Международные клинические исследования 2016

(по материалам Европейского конгресса кардиологов)

Сессия Hot Line I под общим названием «Heart failure and innovative approaches» проходила утром 28 августа.

Прогностическая эффективность профилактического применения имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) убедительно доказана только у пациентов с систолической хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза. Благодаря совершенствованию фармакотерапии и широкому применению ресинхронизирующей терапии результаты лечения систолической ХСН в целом значительно улучшились, что требует переоценки роли ИКД в современных условиях. В исследовании DANISH [1] 1116 больных с симптомами систолической ХСН (фракция выброса левого желудочка ≤35%), не связанной с ишемической болезнью сердца (ИБС), после рандомизации  в дополнение к обычному лечению получили (n=556) или не получали ИКД (n=560, контрольная группа). В обеих группах у 58% пациентов проводилась ресинхронизирующая терапия. При медиане периода наблюдения 67,6 месяцев первичная конечная точка (смерть от любой причины) регистрировалась в 21,6% случаев при использовании ИКД и в 23,4% - обычного лечения (относительный риск – ОР 0,87 при 95% доверительном интервале – ДИ от 0,68 до 1,12; р=0,28), внезапная сердечная смерть – у 4,3% и 8,2% (ОР 0,50 при 95% ДИ от 0,31 до 0,82; р=0,005), инфекционные осложнения, обусловленные имплантацией ИКД, – у 4,9% и 3,6% (р=0,29) больных соответственно. По данным анализа в подгруппах ИКД уменьшал общую смертность пациентов только в возрасте до 68 лет (ОР 0,64 при 95% ДИ от 0,46 до 0,91; р=0,01). При систолической ХСН неишемического генеза ИКД эффективно предупреждает внезапную сердечную смерть, но у пациентов с высоким риском не внезапной смерти не уменьшает общую смертность, что требует учета возраста и сопутствующих заболеваний при решении вопроса о применении ИКД.

В исследовании REM-HF [2] участвовали 1650 пациентов с ХСН и имплантированным электронным устройством для проведения ресинхронизирующей терапии, подобным устройством с функцией дефибриллятора или ИКД. Больных рандомизировали для удаленного мониторинга (n=824) либо обычного лечения (n=826). Дистанционный мониторинг обеспечивал еженедельную передачу лечащему врачу информации о пациенте (грудной импеданс, аритмии сердца, вариабельность сердечного ритма и др.), на основе которой могли изменяться лекарственная терапия, образ жизни, частота дополнительных визитов в клинику или посещений врача на дому, госпитализаций для оказания неотложной помощи. Обычное лечение предполагало удаленный мониторинг каждые 3-6 месяцев в дополнение к стандартной терапии ХСН. При среднем периоде наблюдения 2,8 года первичная конечная точка (смерть от любой причины или незапланированная госпитализация по поводу сердечно-сосудистого заболевания) регистрировалась с частотой 42,4% в группе еженедельного удаленного мониторинга и 40,8% - в группе обычного лечения (ОР 1,01 при 95% ДИ от 0,87 до 1,18; р=0,87) с тенденцией к снижению общей смертности (ОР 0,83 при 95% ДИ от 0,66 до 1,05; р=0,42). Удаленный мониторинг может оказаться полезным для оценки работы имплантированных устройств, но еженедельный подробный анализ состояния больных с ХСН не улучшает их прогноз.

Все участники исследования MORE-CARE [3] страдали тяжелой систолической ХСН и имели расширенный комплекс QRS, в связи с чем получали имплантируемое устройство для проведения ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора. Через 8 недель после имплантации аппарата пациентов рандомизировали для проведения дистанционного мониторинга и визитов в клинику (n=437) или только клинических визитов (n=428). При медиане периода наблюдения 24 месяца первичная комбинированная конечная точка (смерть, госпитализация из-за сердечно-сосудистой причины или обусловленная устройством) регистрировалась с равной частотой в группе дистанционного мониторинга и обычного контроля (ОР 1,02 при 95% ДИ от 0,80 до 1,30; р=0,89). Однако в группе дистанционного мониторинга достигалась экономия ресурсов здравоохранения – уменьшение числа плановых/экстренных госпитализаций и клинических визитов на 38% (р<0,001), главным образом благодаря значительному (на 41%) снижению частоты посещений клиники, без ущерба для безопасности больных.

У 271 больного с систолической ХСН, участвовавшего в исследовании CHART-1 [4], выполнялись эндомиокардиальные инъекции аутологичных стволовых клеток костного мозга с целью репарации сердца (n=120) или имитация этой процедуры (n=151). Через 39 недель все компоненты первичной конечной точки (смерть от любой причины, утяжеление ХСН, общий балл Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, расстояние в тесте с 6-минутной ходьбой, конечный систолический объем левого желудочка и фракция выброса левого желудочка) имели тенденцию к улучшению, но даже при их суммировании различие не достигало статистической значимости (ОР 0,54 при 95% ДИ от 0,47 до 0,61; р=0,27). Между тем в группе активной терапии отмечалось снижение частоты внезапной сердечной смерти/успешной реанимации (ОР 0,16; р=0,04). Дополнительный анализ показал достоверное снижение частоты первичной конечной точки (р=0,015) при терапии стволовыми клетками у больных с исходным конечным диастолическим объемом левого желудочка 200-370 мл (60% участников проекта) и получивших менее 19 инъекций в миокард (р=0,034), что следует учитывать при проведении будущих исследований.

В исследовании, представленном J. Butler [5], использовались мезенхимальные стволовые клетки, взятые у здоровых добровольцев, которые выращивали в условиях хронической гипоксии, что должно было улучшать их иммуномодулирующие свойства. Авторы работы предполагали возможность противовоспалительного действия стволовых клеток, которое может реализоваться без внутрисердечной их доставки. После рандомизации 20 пациентов с неишемической систолической ХСН получали одну внутривенную инъекцию 1,5 миллионов стволовых клеток (n=10) или плацебо (n=12). Через 90 дней после введения стволовых клеток не отмечалось существенных различий частоты госпитализации и неблагоприятных исходов между двумя группами. Клеточная терапия, по сравнению с плацебо, обеспечивала статистически значимое увеличение дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой (р=0,02) и улучшение общего клинического статуса в баллах Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (р=0,02) в сочетании с тенденцией к уменьшению объемов левого желудочка.

Сессия Hot Line II под общим названием «Preventive strategies 1» состоялась вечером 28 августа.

В проекте NIPPON [6]приняли участие 3775 пациентов со стабильной ИБС или инфарктом миокарда, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с имплантацией стентов с лекарственным покрытием и биорассасываемым полимером. После вмешательства двойная антитромбоцитарная терапия проводилась в течение 18 (n=1391) или 6 месяцев (n=1381) c регистрацией неблагоприятных клинических и церебральных событий (смерть от любой причины, инфаркт миокарда с или без зубца Q, цереброваскулярные осложнения, большое кровотечение), частота которых составляла 1,45% против 1,92% (р=0,37) соответственно. При раздельной оценке также не отмечалось достоверных различий в частоте смертельных исходов (р=0,48) и больших кровотечений (р=0,54) в группах с различной продолжительностью двойной антитромбоцитарной терапии. По мнению авторов работы применение новых моделей стентов с лекарственным покрытием способно уменьшать риск тромбообразования и сокращать необходимую продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии, позволяя одновременно свести к минимуму частоту тромбоза стента и геморрагических осложнений.

Контроль функции тромбоцитов позволяет индивидуализировать антитромбоцитарную терапию для улучшения соотношения ее риска и пользы. В исследовании ANTARCTIC [7] участвовали 877 пациентов в возрасте 75 лет и старше, которым проводили экстренное ЧКВ при остром коронарном синдроме (ОКС). Всем больным назначали прасугрел в дозе 5 мг/сутки и после рандомизации 442 пациента продолжали такую терапию, тогда как у 435 больных она могла изменяться с учетом мониторинга реактивности тромбоцитов через 14 дней после рандомизации и через 14 дней после первой корректировки лечения. В группе мониторинга пациенты с реактивностью тромбоцитов в пределах целевых уровней продолжали прием прасугрела по 5 мг/сутки, при высокой реактивности тромбоцитов его доза увеличивалась до 10 мг/сутки, а при низкой реактивности больных переводили на клопидогрел в дозе 75 мг/сутки. Первичной конечной точкой была комбинация сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза стента, неотложной реваскуляризации и геморрагического осложнения типа 2, 3 или 5 по определению Bleeding Academic Research Consortium. В течение 12 месяцев наблюдения перечисленные осложнения наблюдались у 27,6% пациентов в группе мониторинга и у 27,8% больных в группе стандартного лечения (ОР 1,003 при 95% ДИ от 0,78 до 1,29; р=0,98), не различалась и частота кровотечений (ОР 1,04; р=0,77). Контроль функции тромбоцитов с коррекцией антитромбоцитарной терапии не улучшает клинические исходы у пациентов старческого возраста, подвергавшихся ЧКВ при ОКС.

Обструктивное апноэ сна, которым страдает 40-60% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, связано с повышенным риском сосудистых осложнений. Возможность снижения этого риска с помощью создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP-терапия) еще не доказана. В рандомизированном исследовании SAVE [8] 2717 пациентов с умеренным/тяжелым обструктивным апноэ сна, но без выраженной дневной сонливости, и ИБС или цереброваскулярной патологией получали обычное лечение совместно с CPAP-терапией (n=1346) или без нее (n=1341). В группе CPAP-терапии средняя ее продолжительность в сутки составляла только 3,3 часа, но средний индекс апноэ-гипопноэ уменьшался с 29,0 до 3,7 событий в час. При среднем периоде наблюдения первичная комбинированная конечная точка (смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности или транзиторной ишемической атаки) отмечалась у 17,0% больных в группе CPAP-терапии и 15,4% - в группе обычного лечения (ОР 1,10 при 95% ДИ от 0,91 до 1,32; р=0,34). Не выявлялось существенного влияния CPAP-терапии на какое-либо отдельное осложнение в составе первичной конечной точки. При этом CPAP-терапия значительно уменьшала храп, сонливость в дневное время, число дней временной нетрудоспособности, риск развития депрессии, улучшала качество жизни пациентов. Согласно результатам данного исследования CPAP-терапия не предупреждает сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с умеренным/тяжелым обструктивным апноэ сна и диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием.

Гипотеза о возможности ограничения размера инфаркта миокарда с помощью комбинации N-ацетилцистеина и нитроглицерина оценивалась в пилотном рандомизированном исследовании NACIAM [9] у 112 пациентов с инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST. Все больные кроме экстренного ЧКВ и низкой дозы нитроглицерина (2,5 мкг/мин) получали внутривенно высокую дозу N-ацетилцистеина (20 мг/мин за 1 час, затем инфузия со скоростью 10 мг/мин в течение 47 часов) или плацебо. Размер инфаркта миокарда (первичная конечная точка) определяли, проводя магнитно-резонансную томографию на 5-й день и через 3 месяца, которая показала его уменьшение у пациентов, получавших N-ацетилцистеин, на 33% и 50%, соответственно, по сравнению с плацебо (р=0,02). N-ацетилцистеин в два раза увеличивал зону спасенного миокарда (60% против 27%; p<0,001), но имелась лишь тенденция к уменьшению уровня креатинкиназы в крови (p=0,08) и не отмечалось улучшения функции левого желудочка. Частота случаев гипотонии, кровотечения и индуцированной контрастом нефропатии не различались в сравнивавшихся группах. В течение 2-х лет наблюдения у больных, получавших N-ацетилцистеин, отмечалось меньше повторных госпитализаций из-за кардиальных причин и смертельных исходов (2 случая против 16; p<0,01). Полученные результаты требуют подтверждения в крупном рандомизированном проекте с оценкой клинических исходов.

Сессия Hot Line III под общим названием «Prevention and lipids» проводилась утром 29 августа.

После ОКС рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами. Предполагалось, что добавление к лечению эзетимиба способно дополнительно улучшать прогноз таких пациентов. В исследовании HIJ-PROPER [10] больным с ОКС после рандомизации проводили липидснижающую терапию питавастатином в дозе 2 мг/сутки (n=857) или его комбинацией с эзетимибом (n=864), поддерживая уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в диапазоне 90-100 мг/дл или менее 70 мг/дл соответственно. Через в среднем 3,9 года наблюдения события первичной комбинированной конечной точки (смерть от любой причины, нефатальные инфаркт миокарда или инсульт, нестабильная стенокардия, реваскуляризация из-за ишемии) возникали с сопоставимой частотой - у 36,9% и 32,8% пациентов (ОР 0,89 при 95% ДИ от 0,76 до 1,04; р=0,152), общая смертность составляла 7,0% и 4,9% (р=0,075), а суммарное количество случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта – 6,1% и 5,9% (р=0,921) в группе питавастатина и его комбинации с эзетимибом соответственно. Между тем в подгруппе больных с уровнем маркера абсорбции холестерина ситостерола 2,2 мкг/мл и более частота первичной конечной точки достоверно снижалась (ОР 0,71 при 95% ДИ от 0,56 до 0,91; р=0,006). Не отмечалось существенных различий частоты развития миопатии (р=0,99), рабдомиолиза (р=0,57) и рака (р=0,27) между группами моно- и комбинированной липидснижающей терапии.

В рандомизированное исследование OPTICARE [11] включили 914 пациентов, перенесших ОКС и, более чем 90% случаев, – реваскуляризацию миокарда. Кардиологическую реабилитацию начинали через 6 недель и проводили в виде трех вариантов: 1) стандартно (групповое консультирование по коррекции образа жизни 2 раза в неделю в течение 3 месяцев, всего 90 минут) (n=306); 2) стандартно + 3 очных консультации по физической активности в течение 9 месяцев (n=309); 3) стандартно + 5-6 сеансов телефонного консультирования по образу жизни в течение 9 месяцев (n=299). Стандартную программу завершили в среднем 83% пациентов в каждой из трех групп, но только 61% больных полностью выполнили очные и 57% - телефонные консультации. В результате первичная конечная точка (риск смерти по SCORE) через 18 месяцев существенно не различалась при трех способах реабилитации. Обе более интенсивные программы реабилитации приводили к снижению доли курящих (p<0,05) и уменьшению уровня общего холестерина в крови (р<0,001), но не изменяли средние показатели артериального давления, окружности талии. У больных, прошедших расширенную очную программу реабилитации, снижался уровень тревоги, улучшалось качество жизни, увеличивалось количество пройденных шагов в день по сравнению с группой стандартной реабилитации. Обе более интенсивные программы реабилитации, вероятно, из-за низкой приверженности не улучшали клинические исходы (смерть, повторная госпитализация с ОКС, повторная реваскуляризация миокарда).

Предыдущие исследования показали, что люди с идеальным профилем факторов риска имеют очень низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний, но причинно-следственные связи при сочетании низких уровней ЛПНП и систолического артериального давления (САД) оставались неизвестными. B.A. Ference и соавт. [12] использовали данные о сердечно-сосудистых факторах риска от 102773 субъектов из 14 проспективных когортных проектов или исследований случай-контроль. Уровни ЛПНП и САД были использованы в качестве инструментов для «естественной» 2x2 факторной рандомизации в 4 группы. В течение до 32 лет наблюдения отмечалось 14368 больших сосудистых событий, включенных в первичную конечную точку (смерть от ИБС, инфаркт миокарда, инсульт или реваскуляризация). По сравнению с группой без снижения ЛПНП и САД, субъекты в группе с наименьшим уровнем ЛПНП имели на 54,2% более низкий риск первичной конечной точки (OР 0,454), люди в группе с наиболее низким уровнем САД – на 44,7% более низкий риск (ОР 0,553), а субъекты группы с сочетанием наименьших уровней ЛПНП и САД имели на 86,1% более низкий риск больших сосудистых событий (ОР 0,139). Результаты исследования показали, что многолетнее одновременное снижение уровня ЛПНП на 1 ммоль/л и САД на 10 мм рт. ст. способно снижать риск сердечно-сосудистых осложнений почти на 90%.

Для гетерозиготной семейной дислипидемии характерны выраженное повышение уровня ЛПНП, недостаточная эффективность статинов и раннее развитие ИБС. Аферез позволяет временно снижать уровень ЛПНП в крови на 50-75%, но через 1-2 недели требуется повторение процедуры. В исследовании ODYSSEY ESCAPE [13] у 62 пациентов с гетерозиготной семейной дислипидемией оценивали влияние ингибитора PCSK9 алирокумаба в дозе 150 мг 1 раз в 2 недели подкожно (n=41) в сравнении с плацебо (n=21) на частоту стандартных процедур афереза. Первые 6 недель частота афереза оставалась привычной для больного, а с 7 по 18 неделю зависела от уровня ЛПНП у пациента (процедуру не проводили при показателе на ≥30% ниже имевшегося перед включением в исследование). Первичной конечной точкой была частота афереза с 7 по 18 неделю, стандартизированая к числу планируемых процедур. На 6-й неделе в группе алирокумаба до афереза уровень ЛПНП снижался на 53,7% и практически не изменялся в группе плацебо (+1,6%; р<0,0001). В связи с этим больные, получавшие алирокумаб, избежали 75% запланированных процедур афереза по сравнению с примененем плацебо, причем 63,4% пациентов аферез вообще не потребовался, а у 92,7% частота процедур снижалась минимум наполовину. Алирокумаб был в целом безопасен и хорошо переносился.

Рефрактерная стенокардия, сохраняющаяся, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и реваскуляризацию миокарда, ассоциируется с повышенным уровнем в крови липопротеина(а), плохо корригируемым фармакотерапией, но снижающимся с помощью афереза. У 20 больных с рефрактерной стенокардией и уровнем липопротеина(а) выше 500 мг/л T.Z. Khan и соавт. [14] после рандомизации еженедельно проводили аферез (n=10) или его имитацию (n=10) в течение 3 месяцев. Первичная конечная точка исследования – резерв кровоснабжения миокарда, представлявший собой отношение кровотока при стрессе и в покое через 3 месяца афереза липопротеинов, по сравнению с исходным уровнем по данным магнитно-резонансной томографии. Резерв кровоснабжения миокарда увеличивался в группе афереза (с 1,45 до 1,93; р<0,001), но не в группе его имитации. Также аферез, в отличие от его имитации, повышал толерантность больных к физической нагрузке согласно результатам теста с 6-минутной ходьбой, уменьшал симптомы стенокардии и объем бляшек в сонных артериях, улучшал качество жизни по данным Seattle Angina Questionnaire.

Сессия Hot Line IV под общим названием «Coronary artery disease and imaging» проходила вечером 29 августа.

Около 2/3 пациентов, подвергающихся коронарной ангиографии, не имеют обструктивной коронарной болезни сердца. Компьютерная томография коронарных артерий – неинвазивное исследование, позволяющее исключать коронарную болезнь сердца, но ее эффективность не была установлена. В исследовании CONSERVE [15] 1503 стабильных пациентов с показаниями для плановой коронарной ангиографии рандомизировали для проведения рутинной или избирательной ангиографии на основании результатов компьютерной томографии. В группах рутинной и избирательной коронарной ангиографии обструктивная коронарная болезнь сердца выявлялась у 21% и 25% (р=0,10), отсутствие стеноза хотя бы одной коронарной артерии – у 79% и 75% (р=0,12) обследованных соответственно. В течение 12 месяцев наблюдения события, отнесенные к первичной конечной точке (смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт, реваскуляризация или госпитализация из-за сердечно-сосудистой причины) отмечались у 4,6% больных в обеих группах (р=0,99) без существенных различий при сравнении частоты каждого из осложнений. В группе избирательной коронарной ангиографии частота ее проведения снижалась на 78%, реваскуляризации – на 41% (p<0,001), а затраты на лечение уменьшались на 50% (p<0,001) без ухудшения исходов.

DOCTORS – первое рандомизированное исследование, в котором оценивалось значение оптической когерентной томографии (ОКТ) в оптимизации результатов ЧКВ у 240 больных с ОКС без подъемов сегмента ST [16].  Сопоставлялись ЧКВ с ОКТ до и после нее (группа ОКТ), а также ЧКВ по результатам обычной коронарной ангиографии (группа ангиографии). Первичная конечная точка – функциональный результат ЧКВ (средний фракционный резерв кровотока в артерии) оказался лучше в группе ОКТ (0,94±0,04 против 0,92±0,05; р=0,005) и значение этого показателя больше 0,90 также достигалось существенно чаще (82,5% против 64,2% случаев) в группе ангиографии. Не наблюдалось достоверных различий частоты инфаркта миокарда 4a типа (33% против 40%; р=0,28) при идентичной частоте осложнений ЧКВ (5,8%) и обусловленной контрастом нефропатии (1,6%) в группах ОКТ и ангиографии. После ЧКВ ОКТ показала неполное раскрытие стента у 42%, неполное прилегание стента у 32% пациентов, неполное покрытие поражения в 20% и диссекцию края в 37,5% случаев. Это повлекло за собой более частое применение дополнительной дилатации стента в группе ОКТ (43% против 12,5% в группе ангиографии; p<0,0001) и обеспечивало меньший остаточный стеноз (7,0±4,3% против 8,7±6,3%; р=0,01). У больных с ОКС без подъемов сегмента ST ЧКВ под контролем ОКТ улучшает фракционный резерв кровотока в артерии без увеличения частоты осложнений процедуры или острого повреждения почек.

У пациентов с подозрением на ИБС инвазивная ангиография выполняется неоправданно часто. В исследовании CE-MARC 2 [17] участвовали 1202 пациентов с клинической вероятностью ИБС 49,5±23,8%, которых после рандомизации обследовали в соответствии со стандартом, принятым в Великобритании (n=240), с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) (n=481) или перфузионной сцинтиграфии миокарда (ПСМ) с помощью однофотонной-эмиссионной компьютерной томографии (n=481). Первичная конечная точка включала признаки отсутствия необходимости коронарографии (нормальный фракционный резерв кровотока (более 0,80) или отсутствие стеноза ≥70% по данным количественной коронарографии в 1 просмотре или ≥50% в 2-х ортогональных просмотрах всех коронарных артерий диаметром ≥2,5 мм). При медиане наблюдения 15,8 месяца частота проведения коронарографии составляла 42,5%, 17,7% и 16,2%, причем ненужной ангиографии – 28,8%, 7,5% (р<0,001) и 7,1%, а частота больших сердечно-сосудистых осложнений 1,7%, 2,5% и 2,5% в группах стандартного ведения, МРТ и ПСМ соответственно. У больных с подозрением на ИБС использование МРТ-диагностики снижает вероятность ненужной ангиографии в течение 12 месяцев по сравнению со стандартным ведением без существенных различий между применением МРТ и ПСМ, а также без ухудшения клинических исходов.

В исследовании PACIFIC [18] определяли предпочтительный способ неинвазивной оценки перфузии миокарда и тяжести коронарных стенозов. Первоначально 208 пациентов с подозрением на ИБС подвергались инвазивной коронарографии с определением фракционного резерва кровотока, что выявляло гемодинамически значимые коронарные стенозы у 44,2% больных. Затем у обследованных сопоставлялись данные позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ), коронарной компьютерной томографии (ККT) и, для объединения функциональных и анатомических данных, их комбинации (ПЭТ и ККТ или ОЭКТ и ККТ). Сравнение результатов неинвазивных исследований и инвазивной коронарографии показало, что ПЭТ значительно точнее (85%) для диагностики коронарной ишемии по сравнению с ККТ (74%, р<0,01) и ОЭКТ (77%, р<0,01). Чувствительность неинвазивных методов диагностики ПЭТ, ККТ и ОЭКТ составляла 87%, 90% и 57%, а специфичность – 60%, 94% и 84% соответственно. Диагностическая точность не повышалась при комбинировании ККТ с ОЭКТ или ПЭТ.

Польза систематического выявления атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов и агрессивной вторичной профилактики (упреждающая стратегия) по сравнению со стандартным ведением пациентов оценивалась в исследовании AMERICA[19]. В группе упреждающей стратегии (n=263), в отличие от группы стандартного ведения (n=258), каждые 6 месяцев проводились инструментальные исследования артерий (допплерультрасонография, компьютерная томография, МРТ), биохимический анализ крови для раннего выявления выраженных многососудистых поражений артерий и максимально интенсивной кардиовазопротективной фармакотерапии, немедикаментозных мероприятий. Через 2 года частота событий первичной конечной точки (смерть, ишемическое осложнение с госпитализацией, доказательство снижения функции органа – острая сердечная недостаточность, новая когнитивная дисфункция, ухудшение функции почек, новая аритмия сердца, злокачественная артериальная гипертензия) составляла 47,4% против 46,9% (ОР 1,03 при 95% ДИ от 0,80 до 1,34) в группах упреждающей стратегии и стандартного ведения. Достоверно не различались также сумма смертельного исхода, инфаркта миокарда, инсульта и любой реваскуляризации (ОР 0,94  при 95% ДИ от 0,58 до 1,50), общая смертность (ОР 0,78; р=0,37), частота развития дисфункции органа (ОР 0,97; р=0,91), большого кровотечения (р=0,73) и госпитализации (р=0,11) в группах упреждающей стратегии и обычного ведения соответственно. Авторы работы объяснили отсутствие превосходства упреждающей стратегии проведением оптимальной терапии в обеих группах.

Сессия Hot Line V под общим названием «Coronary artery disease and stenting» состоялась утром 30 августа.

Согласно действующим рекомендациям по реваскуляризации миокарда стенты с лекарственным покрытием предпочтительнее голометаллических, хотя доказательств их прогностического преимущества недостаточно. В исследовании NORSTENT [20] пациентов со стабильной ИБС (n=2636) или ОКС (n=6377) рандомизировали для ЧКВ с имплантацией современных стентов, покрытых эверолимусом или зотаролимусом (n=4504), или непокрытых металлических стентов (n=4509). Через в среднем 6 лет наблюдения первичная комбинированная конечная точка (смерть от любой причины и нефатальный спонтанный инфаркт миокарда) отмечалась с частотой 16,6% у больных со стентами с лекарственным покрытием и 17,1% - с голометаллическими стентами (ОР 0,98 при 95% ДИ от 0,88 до 1,09; р=0,66) без существенных различий между группами в частоте компонентов первичной конечной точки. При этом после имплантации стентов с лекарственным покрытием существенно ниже оказались частота повторной реваскуляризации (ОР 0,76 при 95% ДИ от 0,69 до 0,85; р<0,001) и определенного тромбоза стента (0,8% и 1,2% соответственно; р=0,0498). Seattle Angina Questionnaire не выявлял различий физического ограничения, частоты стенокардии и качества жизни в сопоставлявшихся группах. Крупнейшее в истории рандомизированное исследование современных стентов с лекарственным покрытием показало, что по сравнению с голометаллическими стентами они не снижают риск смерти от любой причины и нефатального спонтанного инфаркта миокарда, но уменьшают частоту повторной реваскуляризации и тромбоза стента.

Использование венозных шунтов часто сопровождается рестенозом и быстрым поражением имплантированных сосудов атеросклерозом. Ответ на вопрос о предпочтительном типе стента для несостоятельных венозных шунтов могло дать исследование BASKET-SAVAGE[21]. После рандомизации больные получали стенты с лекарственным покрытием Taxus Liberte (n=84) или голометаллические стенты (n=89). Первичная комбинированная конечная точка (кардиальная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, реваскуляризация целевого сосуда) реже регистрировалась в группе использования стентов с лекарственным покрытием – 2,3% против 17,9% (р<0,001) через 1 год и 12,4% против 29,8% случаев (р=0,0012) через 3 года по сравнению с группой применения голометаллических стентов соответственно. Отмечавшееся преимущество обеспечивалось четырехкратным снижением частоты реваскуляризаций целевого сосуда после имплантации обработанных стентов (4,5% против 19,1%; р<0,001), тогда как достоверных различий риска смерти (4,5% против 3,6%, p=0,95) или нефатального инфаркта не наблюдалось (6,7% против 15,5%; р=0,081).

В исследовании PRAGUE-18 [22] сравнивали эффективность и безопасность прасугрела и тикагрелора у больных с инфарктом миокарда с подъемами или без подъемов сегмента ST, подвергавшихся первичному ЧКВ. После рандомизации применяли прасугрел в дозе 60 мг, затем 10 мг/сутки (5 мг при возрасте старше 75 лет или массе тела менее 60 кг) (n=634) или тикагрелор в дозе 180 мг, затем 90 мг 2 раза в сутки (n=596). В течение 7 дней первичная конечная точка (смерть, рецидив инфаркта миокарда, срочная реваскуляризация целевой артерии, инсульт, большое кровотечение, требующее переливания крови или продления госпитализации на 7 дней) наблюдалась с равной частотой у получавших прасугрел или тикагрелор – 4,0% против 4,1% случаев соответственно (ОР при 95% ДИ 0,98 от 0,55 до 1,73; р=0,939). Не отмечалось существенных различий риска возникновения любого из компонентов первичной конечной точки. В течение 30 дней суммарное количество тяжелых сосудистых осложнений (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда или инсульт) в группах прасугрела и тикагрелора оказалось аналогичным – 2,7% и 2,5% случаев (ОР 1,06 при 95% ДИ от 0,53 до 2,15; р=0,864). Сопоставление эффективности и безопасности прасугрела и тикагрелора у больных с инфарктом миокарда, подвергавшихся первичному ЧКВ, будет продолжено на протяжении 1 года.

Наличие эрозии, а не разрыва атеросклеротической бляшки при ОКС, вероятно, может учитываться при выборе лечения пациентов. В проекте EROSION [23] оценивалась гипотеза о возможности стабилизации бляшки при ее эрозии в период ОКС с помощью антитромботической терапии без имплантации стента. В неконтролируемом проспективном исследовании у больных с инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST (97% случаев) и эрозией бляшек, диагностированной с помощью ОКТ, а также остаточным стенозом артерии менее 70% по данным коронарной ангиографии проводилась антитромботическая терапия без стентирования. ОКТ повторяли через 1 месяц на фоне терапии аспирином (100 мг/сутки) и тикагрелором (90 мг 2 раза в день) для определения изменений объема тромба. Среди 405 больных с ОКС эрозия анализируемой бляшки выявлялась в 25,4% случаев. У 47 из 55 пациентов, прошедших ОКТ в динамике через 1 месяц, объем тромба уменьшался более, чем наполовину (первичная конечная точка), в среднем с 3,7 мм3 до 0,2 мм3 (р<0,001). При этом 34% пациентов не имели видимого тромба. Для пациентов с ОКС, обусловленным эрозией бляшки, консервативное ведение, предполагающее антитромботическую терапию без стентирования, может быть одним из вариантов лечения.

При ЧКВ в области бифуркационных поражений коронарных артерий оптимальная методика стентирования оставалась предметом дискуссий. В исследовании BBKII [24] у больных стабильной или нестабильной ИБС с бифуркационным поражением, требующим боковой ветви стента, сравнивали отдаленные результаты имплантации стентов с лекарственным покрытием по методике Culotte (n=150) или Т-стентирования (n=150). Через 9 месяцев после ЧКВ максимальный процент стеноза в области бифуркационного поражения по данным количественной коронарографии (первичная конечная точка) после стентирования по методике Culotte оказался меньше, чем после Т-стентирования (21±20% против 27±25%; р=0,038), главным образом из-за различий степени стенозирования боковой ветви (16±20% против 16±25%; р=0,029); частота бинарного рестеноза – 6,5% против 17% (р=0,006); необходимость повторной целевой реваскуляризации бифуркации в течение года 1 года – 6,0% против 12,0% (р=0,069) соответственно. Сумма отдаленных осложнений после ЧКВ (кардиальная смерть, инфаркт миокарда в области целевой артерии или повторная ее реваскуляризация) составляла 6,7% и 12,0% (р=0,11) в группе применения техники Culotte и T-стентирования соответственно. У больных ИБС с бифуркационным поражением стентирование по методике Culotte ассоциируется со значительно более низкой частотой ангиографического рестеноза по сравнению с T-стентированием.

Сессия Hot Line VI под общим названием «Preventive strategies 2» проходила вечером 30 августа.

В рандомизированном исследовании ENSURE-AF [25] участвовали больные с неклапанной фибрилляцией предсердий продолжительностью от 48 часов до 12 месяцев, которых готовили к электрической кардиоверсии с помощью ингибитора Xa фактора эдоксабана 60 мг/сутки (30 мг в день при клиренсе креатинина 15-50 мл/мин, массе тела ≤60 кг или сопутствующем применении ингибиторов Р-гликопротеина) (n=1095) или эноксапарина/варфарина (n=1104). При использовании чреспищеводной эхокардиографии проводили раннюю (в среднем через 2 дня), без нее – отсроченную кардиоверсию (в среднем через 23 дня). Первичная комбинированная конечная точка эффективности (инсульт, системная эмболия, инфаркт миокарда или сердечно-сосудистая смерть) отмечалась у 0,5% и 1,0% (ОР 0,46 при 95% ДИ от 0,12 до 1,43) больных, а первичная конечная точка безопасности (большое или клинически значимое кровотечение в течение 30 дней) – у 1,5% и 1% пациентов (ОР 1,48 при 95% ДИ от 0,64 до 3,55) в группах эдоксабана и эноксапарина/варфарина соответственно. Результаты не зависели от использования чреспищеводной эхокардиографии и предыдущего применения антикоагулянтов. Эдоксабан является эффективной и безопасной альтернативой стандартной терапии эноксапарином/варфарином для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, подвергающихся электрической кардиоверсии.

Андексанет альфа, первый антидот ингибиторов фактора Ха, применяли в исследовании ANNEXA-4 [26] у 67 пациентов с большим кровотечением в период до 18 часов после введения ингибитора фактора Ха. Большинство кровотечений были желудочно-кишечными (49%) или внутричерепными (42%). Около 2/3 пациентов страдали фибрилляцией предсердий, 1/4 перенесли венозную тромбоэмболию. Исходное значение анти-Ха-фактор активности составляло, по меньшей мере, 75 нг/мл (или ≥0,5 МЕ/мл у получавших эноксапарин). Внутривенный болюс андексанет альфа сопровождали 2-часовой инфузией этого препарата. После введения болюса андексанет альфа средняя анти-Ха активность снижалась на 89% (95% ДИ от 58 до 94) по сравнению с исходным у больных, получавших ривароксабан (n=26) и на 93% (95% ДИ от 87 до 94) у пациентов, принимавших апиксабан (n=20) с поддержанием эффекта в течение 2-часовой инфузии. В течение 12 часов у 79% больных достигался отличный и хороший гемостаз (81% в группе ривароксабана и 75% - апиксабана). В течение 30-дневного наблюдения без антикоагулянтной терапии тромботические осложнения происходили у 18% пациентов. Андексанет альфа в виде внутривенного болюса и последующей 2-часовой инфузии купирует большое кровотечение, связанное с приемом ингибиторов фактора Ха.

Правило HERDOO2, учитывающее факторы риска рецидива венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (гиперпигментация/отек/покраснение нижней конечности, уровень D-димера выше 250 нг/мл на фоне антикоагуляции, ожирение, возраст старше 65 лет), позволяет идентифицировать больных с низким (0-1 пункта) или высоким (2-4 пункта) риском. Среди 2779 участников исследования REVERSEII [27] с первой неспровоцированной ВТЭ у 631 женщин имелся низкий уровень риска по HERDOO2 и 591 из них получали антикоагулянтную терапию кратковременно, что сопровождалось 3 случаями ВТЭ на 100 пациентов в год. У женщин с низким риском, продолжавших прием антикоагулянтов, ВТЭ не развивались в течение 12 месяцев наблюдения, но отмечалось 1,6 больших кровотечений на 100 пациентов в год. Из 2148 больных с высоким риском по HERDOO2 1802 продолжали прием антикоагулянтов и у них частота рецидивов ВТЭ составляла 1,6 на 100 человек в год, тогда как у 323 пациентов, отменивших антикоагулянты, регистрировалось 8,1 рецидивов ВТЭ на 100 больных в год. По мнению авторов работы женщины с низким риском рецидива ВТЭ могут безопасно прекращать прием антикоагулянтов после завершения краткосрочного лечения. Однако это положение обосновано только для женщин с неспровоцированной ВТЭ, но не для мужчин.

В исследовании YEARS [28] у 3465 пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) оценивался модифицированный алгоритм диагностики. В соответствии с этим алгоритмом определение уровня D-димера обязательно для всех пациентов, после чего оцениваются клинические признаки тромбоза глубоких вен (1 балл), наличие кровохаркания (1 балл) и убежденность врача в наличии ТЭЛА (1 балл). При 0 баллов и уровне D-димера <1000 нг/мл компьютерная томография не выполняется, а если уровень D-димера >1000 нг/мл компьютерная томография показана. При 1 балле и более, но уровне D-димера <500 нг/мл ТЭЛА исключается и компьютерная томография не выполняется, но при показателе >500 нг/мл пациент направляется на компьютерную томографию. При использовании этого алгоритма симптоматический венозный тромбоз в течение 90 дней наблюдения отмечался у 0,43% пациентов с исключенной по уровню D-димера ТЭЛА и у 0,85% больных с исключенной по результатам компьютерной томографии ТЭЛА. Авторы работы полагают, что отказ от проведения компьютерной томографии у пациентов с низким риском ТЭЛА устранит ненужное воздействие радиации, контрастных веществ и снизит затраты системы здравоохранения без ухудшения качества диагностики.

 

Сведения об авторах:

ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Краснодар

Кафедра терапии №2 ФПК и ППС

Канорский С.Г. - д.м.н., проф., зав. кафедрой.

E-mail: kanorskysg@mail.ru

 

Information about the author:

KubanStateMedicalUniversity, Krasnodar, Russia

Department of Therapy №2

Sergey G. Kanorskii - MD, professor.

E-mail: kanorskysg@mail.ru

Мамедов Мехман Ниязи оглы, дмн, профессор 

ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава России

Руководитель лаборатории оценки и коррекции сердечно-сосудистого риска

mmamedov@mail.ru

89262283309

 

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

 

  1. Køber L., Thune J.J., Nielsen J.C. et al.; DANISH Investigators. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2016 Aug 27. [Epub ahead of print]
  2. Cowie M.R. REM-HF: Remote monitoring: an evaluation of implantable devices for management of heart failure patients. European Society of Cardiology Congress 2016; August 28, 2016; Rome, Italy. Abstract 1223.
  3. Boriani G., Da Costa A., Quesada A. et al.; MORE-CARE Study Investigators. Effects of remote monitoring on clinical outcomes and use of healthcare resources in heart failure patients with biventricular defibrillators: results of the MORE-CARE multicentre randomized controlled trial. Eur J Heart Fail 2016 Aug 28. [Epub ahead of print]
  4. Bartunek J. CHART-1: Phase 3 congestive heart failure cardiopoietic regenerative therapy. European Society of Cardiology Congress 2016; August 28, 2016; Rome, Italy. Abstract 1229.
  5. Butler J. Safety and preliminary efficacy of intravenous infusion of ischemia tolerant allogeneic mesenchymal stem cells in patients with non-ischemic cardiomyopathy. European Society of Cardiology Congress 2016; August 28, 2016; Rome, Italy. Abstract 1232.
  6. Nakamura M. Optimal dual antiplatelet treatment (DAPT) duration following drug eluting stent with bioabsorbable polymer and abluminal coating, NIPPON Study. European Society of Cardiology Congress 2016; August 28, 2016; Rome, Italy. Abstract 2218.
  7. Cayla G., Cuisset T., Silvain J. et al.; ANTARCTIC investigators. Platelet function monitoring to adjust antiplatelet therapy in elderly patients stented for an acute coronary syndrome (ANTARCTIC): an open-label, blinded-endpoint, randomised controlled superiority trial. Lancet 2016 Aug 26. [Epub ahead of print]
  8. McEvoy R.D., Antic N.A., Heeley E. et al.; SAVE Investigators and Coordinators. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2016 Aug 28. [Epub ahead of print]
  9. Pasupathy S. NACIAM trial: The early use of N-acetylcysteine (NAC) with glyceryl trinitrate (GTN) in ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous coronary intervention. European Society of Cardiology Congress 2016; August 28, 2016; Rome, Italy. Abstract 2227.
  10. Hagiwara N. Heart Institute of Japan: Proper level of lipid-lowering with pitavastatin and ezetimibe in acute coronary syndrome. Presented at: European Society of Cardiology Congress 2016; August 29, 2016; RomeItaly. Abstract.
  11. van Domburg R.T. The Optimal Cardiac Rehabilitation (OPTICARE) trial: A randomized, controlled superiority trial of two extended educational and behavioral intervention programs. European Society of Cardiology Congress 2016; August 29, 2016; Rome, Italy. Abstract 3160.
  12. Ference B.A. A naturally randomized trial comparing the effect of long-term exposure to LDL-C, lower SBP, or both on the risk of cardiovascular disease. European Society of Cardiology Congress 2016; August 29, 2016; Rome, Italy. Abstract 3163.
  13. Moriarty P.M., Parhofer K.G., Babirak S.P. et al.; ODYSSEY ESCAPE Investigators. Alirocumab in patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia undergoing lipoprotein apheresis: the ODYSSEY ESCAPE trial. Eur Heart J 2016 Aug 29. [Epub ahead of print]
  14. Khan T.Z. Apheresis as a novel treatment for refractory angina with raised lipoprotein(a): A randomised controlled trial. European Society of Cardiology  Congress 2016; August 29, 2016; Rome, Italy. Abstract 3169.
  15. Chang H.J. CONSERVE: Direct catheterization versus selective catheterization guided by coronary computed tomography in patients with stable suspected coronary artery disease. European Society of Cardiology Congress 2016; August 29, 2016; Rome, Italy. Abstract 4148.
  16. Meneveau N., Souteyrand G., Motreff P. et al.; DOCTORS Investigators. Optical Coherence Tomography to Optimize Results of Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome: Results of the Multicenter, Randomized DOCTORS (Does Optical Coherence Tomography Optimize Results of Stenting) Study. Circulation. 2016 Aug 29. [Epub ahead of print]
  17. Greenwood J.P., Ripley D.P., Berry C. et al.; CE-MARC 2 Investigators. Effect of Care Guided by Cardiovascular Magnetic Resonance, Myocardial Perfusion Scintigraphy, or NICE Guidelines on Subsequent Unnecessary Angiography Rates: The CE-MARC 2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;316:1051-1060.
  18. Danad I. Head-to-head comparison of coronary CT angiography, myocardial perfusion SPECT, PET, and hybrid imaging for diagnosis of ischemic heart disease. European Society of Cardiology Congress 2016; August 29, 2016; Rome, Italy. Abstract.
  19. Collet J.-F. Systematic detection and management of multivascular involvement of atherothrombosis in coronary patients in comparison with treatment of coronary disease only. European Society of Cardiology Congress 2016; August 29, 2016; Rome, Italy. Abstract.
  20. Bønaa K.H., Mannsverk J., Wiseth R. et al.; NORSTENT Investigators. Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016 Aug 29. [Epub ahead of print]
  21. Jeger R.V. BASKET-SAVAGE: Drug-eluting vs bare metal stents in saphenous vein grafts. European Society of Cardiology Congress 2016; Aug. 31, 2016; Rome, Italy. Abstract 5025.
  22. Motovska Z., Hlinomaz O., Miklik R. et al.; PRAGUE-18 Investigators. Prasugrel versus Ticagrelor in Patients with Acute Myocardial Infarction Treated with Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized PRAGUE-18 Study. Circulation 2016 Aug 30. [Epub ahead of print]
  23. Jia H., Dai J., Hou J. et al.; EROSION Investigators. Effective anti-thrombotic therapy without stenting: intravascular optical coherence tomography-based management in plaque erosion (the EROSION study). Eur Heart J 2016 Aug 30. [Epub ahead of print]
  24. Ferenc M., Gick M., Comberg T. et al.; BBK II Investigators. Culotte stenting vs. TAP stenting for treatment of de-novo coronary bifurcation lesions with the need for side-branch stenting: the Bifurcations Bad Krozingen (BBK) II angiographic trial. Eur Heart J 2016 Aug 30. [Epub ahead of print]
  25. Goette A., Merino J.L., Ezekowitz M.D. et al.; ENSURE-AF Investigators. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2016 Aug 26. [Epub ahead of print]
  26. Connolly S.J., Milling T.J. Jr., Eikelboom J.W. et al.; ANNEXA-4 Investigators. Andexanet Alfa for Acute Major Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. N Engl J Med 2016 Aug 30. [Epub ahead of print]
  27. Rodger M.A. REVERSE II: Multinational validation of the men continue and HERDOO2 rule to identify low risk unprovoked venous thromboembolism patients who can discontinue anticoagulants. European Society of Cardiology  Congress 2016; August 30, 2016; Rome, Italy. Abstract 5721.
  28. van der Hulle T. Safety and efficiency of a simplified diagnostic management algorithm for 3500 patients with clinically suspected acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology Congress 2016; August 30, 2016; Rome, Italy. Abstract 5727.