Заболевания периферических артерий у взрослых пациентов с сахарным диабетом: рекомендации АСС

Проявления заболеваний периферических артерий у пациентов с диабетом варьируют от атеросклеротического поражения подвздошного и бедренно-подколенного сегментов до более дистальной локализации с поражением большеберцовых и малоберцовых артерий. Активное поражение артерий конечностей, в особенности ниже колена, повышает риск хронической ишемии, угрожающей потерей конечности и необходимости реваскуляризации.

Диагностика

При рутинном осмотре пациентов с сахарным диабетом следует проводить тщательный осмотр стоп и пальпировать пульсацию в нижних конечностях.

Взрослым пациентам с сахарным диабетом при бессимптомном течении следует проводить скрининговое обследование на заболевания периферических артерий в возрасте от 65 лет, при курении, продолжительности сахарного диабета от 10 лет, микроангиопатиях, осложнениях со стороны стоп или прочих повреждениях органов-мишеней.

Для выявления заболеваний периферических артерий используется лодыжечно-плечевой индекс – отношение артериального давления, измеренного на лодыжке, к давлению на уровне плеча. Отклонение диагностируется при показателе ≤0,9, пограничное значение – при показателе 0,91—0,99, нормативное – 1,0—1,4. Чувствительность метода ограничена у пациентов с сосудистыми кальцификатами.

Лодыжечно-плечевой индекс >1,4 указывает на несжимаемые артерии. В таком случае следует использовать пальце-плечевой индекс (результат <0,7 следует считать отклонением). Для более достоверной оценки дистальной перфузии также следует использовать сфигмографию и определение чрескожного давления кислорода.

Для своевременной диагностики заболевания следует проводить рутинное определение уровня гликированного гемоглобина и обследование на диабетическую ретинопатию, болезнь почек, нейропатию и прочие формы атеросклероза.

Модификация образа жизни

Всем пациентам с заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом следует рекомендовать отказ от курения, физическую активность и здоровое питание.

Контролируемая лечебная физкультура способна улучшать функционирование и качество жизни пациентов с симптоматическим течением заболеваний периферических артерий. Данные программы по эффективности в отношении функциональных улучшений могут сравниться с реваскуляризацией. При их недоступности альтернативой будет структурированная программа для занятий в домашних условиях.

Пациентам рекомендовано по меньшей мере 150 минут умеренной и интенсивной физической нагрузки в неделю, упражнения с сопротивлением 2—3 раза в неделю и избегание малоподвижного образа жизни.

Фармакотерапия

Для снижения риска осложнений, а также для улучшения функционирования пациентам в дополнение к контролируемой лечебной физкультуре и отказу от курения показана медикаментозная терапия:

• Антитромботическая терапия. Комбинация ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день с аспирином в низкой дозе (75—100 мг) 1 раз в день позволяет снизить риск серьезных событий со стороны сердца и конечностей. Терапия противопоказана при повышенном риске кровотечений. Терапия второй линии – монотерапия аспирином 75—100 мг или клопидогрелом 75 мг в сутки (не снижает риск осложнений со стороны конечностей).
• Антигипертензивная терапия. Рекомендована всем пациентам с заболеваниями периферических артерий и гипертензией для достижения целевого артериального давления <130/80 мм рт.ст. (оптимальное систолическое АД должно быть <120). Предпочтительно назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов ангиотензиновых рецепторов.
• Терапия, направленная на снижение уровня липопротеинов низкой плотности, – статины, эзетимиб, бемпедоевая кислота и ингибиторы PCSK. Всем пациентам с заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом необходимо измерение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. При повышенных значениях необходима интенсивная терапия для снижения его уровня на ≥50% и достижение концентрации ≤55 мг/дл.
• Лечение сахарного диабета. Включает модификацию факторов риска и коррекцию гипергликемии. Предпочтение следует отдать ингибиторам SGLT2 и агонистам рецептора GLP-1.
• Лечение функциональных нарушений. Цилостазол позволяет улучшить функцию ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой. Препарат противопоказан при сердечной недостаточности. Семаглутид позволяет улучшить функцию ходьбы, качество жизни и уменьшить симптоматику при заболеваниях периферических артерий и сахарном диабете.

https://medvestnik.ru/content/news/acc-zabolevaniya-perifericheskih-arterii-u-vzroslyh-pacientov-s-saharnym-diabetom.html