Ведение пациентов с острым коронарным синдромом: рекомендации ESC

Особенности ведения пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом ST

Для пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) ключевую роль играет время между обращением за медицинской помощью и началом лечения. Промедление повышает риск смерти.

Инвазивная стратегия и реперфузионная терапия

Реперфузионная терапия показана:

— при остром инфаркте миокарда с подъемом ST (рекомендовано проведение немедленной реперфузионной терапии);

— при ОКС без подъема сегмента ST. В случае очень высокого риска рекомендуется экстренная инвазивная стратегия в условиях стационара (до 24 часов).

Если своевременное проведение чрескожного коронарного вмешательства (в течение двух часов после постановки диагноза) невозможно, пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом ST показана фибринолитическая терапия в течение 12 часов с момента появления симптомов (при отсутствии противопоказаний).

Фибринолитическая терапии

При выборе фибринолитической терапии в качестве стратегии реперфузии лечение следует начать максимально быстро — не позднее 10 минут после постановки диагноза на догоспитальном этапе. Рекомендуется использовать тенектеплазу, альтеплазу или reteplase. Пациентам старше 75 лет введение тенектеплазы рекомендовано в половине терапевтической дозы.

Параллельно с фибринолитической терапией рекомендована антиагрегантная терапия.

После фибринолиза показаны антикоагулянты до проведения процедуры реваскуляризации или до 8 дней пребывания в стационаре. Предпочтителен эноксапарин внутривенно с последующим подкожным введением. В случае отсутствия доступа к эноксапарину рекомендован нефракционированный гепарин внутривенно болюсно с последующей инфузией. После введения стрептокиназы рекомендован фондаксапарин внутривенно болюсно с последующим подкожным введением через 24 часа.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия

Что нового:

— Пациентам с ОКС в случае прекращения двухкомпонентной антиагрегантной терапии в связи с предстоящим аортокоронарным шунтированием рекомендовано продолжение данной медикаментозной терапии длительно, в течение не менее 12 месяцев после хирургического лечения.

— Пожилым пациентам с ОКС предпочтительно назначение клопидогрела.

— Пациентов без осложнений спустя 3—6 месяцев от начала двухкомпонентной антиагрегантной терапии и без высокого риска ишемии можно перевести на однокомпонентную схему (предпочтительно назначение ингибитора рецепторов P2Y12).

— Монотерапию ингибитором рецепторов P2Y12 можно считать альтернативой монотерапии аспирином для долгосрочного лечения.

— Не рекомендовано снижение дозы антиагрегантов в первые 30 дней от начала острого коронарного синдрома.

— У пациентов с высоким риском кровотечения через месяц двухкомпонентной антиагрегантной терапии следует рассмотреть однокомпонентную схему (аспирин или ингибитор рецепторов P2Y12).

— При необходимости назначения антикоагулянтов пациентам с ОКС можно отменить двухкомпонентную антиагрегантную терапию через 6 месяцев и продолжить антикоагулянтную терапию.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия показана всем пациентам с острым коронарным синдромом, независимо от стратегии ведения.

Аспирин рекомендуется всем пациентам с ОКС в начальной нагрузочной дозе 150—300 мг перорально и в долгосрочной поддерживающей дозе 75—100 мг.

В дополнение к аспирину рекомендуется прием ингибитора рецептора P2Y12 (двойная антитромбоцитарная терапия), прием которого следует продолжать в течение 12 месяцев. Вместо клопидодгрела рекомендуются прасугрел или тикагрелор с предпочтительным назначением прасугрела пациентам с острым коронарным синдромом, перенесшим чрескожное коронарное вмешательство.

Не рекомендуется предварительное назначение ингибиторов рецепторов P2Y12 (до проведения коронароангиографии) пациентам с ОКС без подъема ST в рутинной практике. Возможно рассмотреть вопрос о предварительной терапии при остром инфаркте миокарда с подъемом ST в случае проведения чрескожного коронарного вмешательства.