При неотложной помощи пациентам с фибрилляцией предсердий на начальном этапе показана терапия для коррекции частоты сердечных сокращений, изолированно или в дополнение к противоаритмической терапии. Препараты первой линии для пациентов с фракцией выброса левого желудочка выше 40% — бета-блокаторы, дилтиазем, верапамил или дигоксин. Если фракция выброса левого желудочка ниже 40%, рекомендованы бета-блокаторы и/или дигоксин.
Если при приеме одного препарата не удается достигнуть контроля над симптомами или частотой сердечных сокращений, следует рассмотреть назначение комбинации лекарственных средств, не допуская развития брадикардии.
Первоначальная цель — достижение частоты сердечных сокращений ниже 110 уд/мин с помощью гибкого режима терапии. Более жесткий контроль следует оставить для случаев персистирующей симптоматики фибрилляции предсердий. При отсутствии ответа на пульсурежающую и противоаритмическую терапию или противопоказаниях к ее назначению следует рассмотреть вопрос абляции атриовентрикулярного узла в комбинации с имплантацией водителя ритма.
Пациентам с тяжелым симптоматическим течением персистирующей фибрилляции предсердий и по меньшей мере одной госпитализацией в связи с сердечной недостаточностью показана абляция атриовентрикулярного узла в комбинации с сердечной ресинхронизирующей терапией.
У гемодинамически нестабильных пациентов либо при выраженном снижении фракции левого желудочка для контроля над частотой сердечных сокращений показано внутривенное введение амиодарона, дигоксина, эсмолола или landiolol.
Для коррекции аритмии при фибрилляции предсердий используют электрическую и медикаментозную кардиоверсию. Электрическая кардиоверсия выполняется в рамках неотложной помощи с седацией посредством внутривенного введения мидазолама, пропофола или etomidate. Медикаментозная кардиоверсия выполняется у гемодинамически стабильных пациентов, она менее эффективна. Пациентам с остро развившейся или прогрессирующей гемодинамической нестабильностью рекомендовано проведение электрической кардиоверсии.
Пациентам, проходящим кардиоверсию, для снижения риска тромбоэмболии показаны пероральные антикоагулянты прямого действия вместо антагонистов витамина К; препараты рекомендовано назначать по меньшей мере за три недели до проведения процедуры.
Для раннего проведения кардиоверсии, в случае, если терапия пероральными антикоагулянтами в течение трех недель не проводилась, пациенту рекомендована трансэзофагеальная эхокардиография для исключения сердечного тромба. При обнаружении тромба перед проведением кардиоверсии необходима повторная трансэзофагеальная кардиография для подтверждения его исчезновения и профилактики тромбоэмболии.
После кардиоверсии терапию пероральными антикоагулянтами рекомендовано продолжать минимум четыре недели у всех пациентов и длительно — у пациентов с риском тромбоэмболии, независимо от достижения синусового ритма.
У пациентов с симптоматическим течением персистирующей фибрилляции предсердий для контроля над аритмией следует рассматривать проведение кардиоверсии (электрической или фармакологической). При незапланированном проведении кардиоверсии терапия пероральными антикоагулянтами должна быть начата безотлагательно.
В качестве альтернативы немедленному проведению кардиоверсии у пациентов без нарушений гемодинамики следует использовать выжидательную тактику в течение 48 часов для возможного спонтанного восстановления синусового ритма.
У пациентов с риском тромбоэмболии коррекция нарушений ритма должна быть проведена в течение года с момента постановки диагноза фибрилляции предсердий.
Если продолжительность фибрилляции предсердий превышает 24 часа либо имеется вероятность спонтанного восстановления ритма, раннее проведение кардиоверсии не рекомендовано без соответствующей антикоагуляции или проведения трансэзофагеальной кардиографии.
У пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий электрическая кардиоверсия может быть использована как диагностический инструмент при неоднозначности показателей восстановления сердечного ритма при сохранении симптоматики или для оценки улучшения функционирования левого желудочка.
У пациентов с недавно дебютировавшей фибрилляцией предсердий (за исключением случаев гипертрофии левого желудочка тяжелой степени, сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса или коронарной недостаточности) для проведения медикаментозной кардиоверсии рекомендовано внутривенное введение флекаинида или пропафенона. Внутривенное введение vernakalant для кардиоверсии показано при недавнем дебюте фибрилляции предсердий всем пациентам, за исключением случаев острого коронарного синдрома (ОКС), сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и аортального стеноза тяжелой степени.
Пациентам с гипертрофией левого желудочка тяжелой степени, сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса или коронарной недостаточностью для кардиоверсии показано внутривенное введение амиодарона (может отмечаться задержка кардиоверсии).
У пациентов с нечастой пароксизмальной фибрилляцией предсердий возможен самостоятельный пероральный прием одной дозы флекаинида или пропафенона (после оценки эффективности и безопасности и за исключением пациентов с гипертрофией левого желудочка тяжелой степени, сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и коронарной недостаточностью).
Медикаментозная кардиоверсия не рекомендована пациентам с дисфункцией синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости или удлиненным интервалом QT (более 500 мс), если не исключен риск развития проаритмии и брадикардии.
Цель назначения противоаритмической терапии — поддержание синусового ритма, повышение качества жизни, замедление прогрессирования фибрилляции предсердий и потенциальное снижение риска летального исхода.
Амиодарон рекомендован пациентам с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса, нуждающимся в длительной противоаритмической терапии; при приеме препарата необходим контроль экстракардиальной токсичности.
Dronedarone рекомендован пациентам, нуждающимся в длительной противоаритмической терапии, в том числе с сердечной недостаточностью с умеренно сниженной и сохранной фракцией выброса, ишемической болезнью сердца и пороками клапанов.
Флекаинид или пропафенон рекомендован для длительной противоаритмической терапии; противопоказания к приему: нарушения систолической функции левого желудочка, гипертрофия левого желудочка тяжелой степени и коронарная недостаточность.
Пациентам, получающим флекаинид или пропафенон, при развитии трепетания предсердий показано сочетанное назначение бета-блокатора, дилтиазема или верапамила.
Соталол может быть назначен в качестве длительной противоаритмической терапии пациентам с нормальной фракцией выброса левого желудочка или коронарной недостаточностью; при назначении необходим контроль длительности интервала QT, уровня калия в крови, почечной функции и других факторов риска полиаритмии.
Пациентам, у которых имеются дополнительные нарушения сердечной проводимости, не рекомендована противоаритмическая терапия, если только у них не обеспечена противобрадикардическая коррекция ритма.
Рекомендована пациентам с пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий, у которых отмечается резистентность или непереносимость противоаритмической терапии. Процедура служит первой линией терапии у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и у некоторых людей с персистирующей формой аритмии. Решение о проведении манипуляции должно приниматься совместно с пациентом.
Катетерная абляция рекомендована пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса с высокой вероятностью развития кардиомиопатии для коррекции дисфункции левого желудочка, а также пациентам с брадикардией или дисфункцией синусового узла в связи с фибрилляцией предсердий.
Повторная катетерная абляция может быть проведена при рецидиве фибрилляции предсердий после первоначальной процедуры в случае, если после нее отмечалось улучшение в симптоматике у пациента.
Пациентам с риском тромбоэмболии показано назначение пероральных антикоагулянтов за три недели до проведения катетерной абляции. Терапию необходимо продолжать минимум два месяца после вмешательства, не делая перерыва в период операции. При решении вопроса о продолжении приема пероральных антикоагулянтов следует опираться на количество баллов по шкале CHA2-DS2-VA. У пациентов с высоким риском ишемического инсульта и тромбоэмболии перед проведением катетерной абляции рекомендовано провести визуализацию сердца для исключения наличия тромбов, независимо от приема антикоагулянтов.
У пациентов с симптоматическим течением персистирующей и пароксизмальной фибрилляции предсердий и отсутствием ответа на терапию противоаритмическими препаратами (при пароксизмальной фибрилляции предсердий условием также служит неудачная попытка чрескожной катетерной абляции) следует рассмотреть вопрос проведения эндоскопической и гибридной абляции. Всем пациентам с повышенным риском тромбоэмболии рекомендовано продолжение терапии пероральными антикоагулянтами.
Пациентам с фибрилляцией предсердий, которым предстоит хирургическое вмешательство на митральном клапане и прочие операции на сердце, при отсутствии противопоказаний рекомендовано сочетанное проведение хирургической абляции. Независимо от приема пероральных антикоагулянтов при проведении процедуры следует выполнять визуализацию левого желудочка для исключения наличия тромба.
При назначении терапии в комбинации с антиагрегантами для снижения риска кровотечения и профилактики тромбоэмболии предпочтительнее использовать пероральные антикоагулянты прямого действия вместо антагонистов витамина К.
Если у пациента риск развития кровотечения превышает риск тромбоза или ишемического инсульта, возможно назначение в комбинации с антиагрегантами ривароксабана в дозировке 15 мг 1 р/д либо дабигатрана в дозировке 110 мг 2 р/д.
Для снижения риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердия, получающих антиагреганты, при назначении антагонистов витамина К следует тщательно контролировать дозировку, не допуская выхода МНО за пределы диапазона 2,0—2,5 и соблюдать время в терапевтическом диапазоне >70%.
У пациентов с ОКС, которым предстоит неосложненная чрескожная интервенция, для профилактики массивного кровотечения при низком риске тромбоза или высоком риске кровотечения рекомендована ранняя отмена (≤1 недели) аспирина и продолжение приема перорального антикоагулянта (предпочтительнее прямого действия) с ингибитором P2Y12 рецепторов (предпочтительнее — клопидогрел) сроком до 12 месяцев.
Пациентам с фибрилляцией предсердий, перенесшим ОКС, в случае, если риск развития инсульта выше риска развития кровотечения, показана трехкомпонентная терапия, включающая аспирин, клопидогрел и пероральный антикоагулянт, сроком от 1 недели до 1 месяца.
После проведения неосложненной чрескожной интервенции при низком риске ишемии пациентам показана ранняя отмена аспирина (≤1 недели) и продолжение приема перорального антикоагулянта с ингибитором P2Y12 рецепторов (предпочтительнее — клопидогрел) сроком до 6 месяцев. В случае, если риск тромбоза стента выше риска кровотечения, рекомендована трехкомпонентная терапия, включающая аспирин, клопидогрел и пероральный антикоагулянт, сроком от 1 недели до 1 месяца.
Пациентам в стабильном состоянии с хроническим поражением коронарных артерий или сосудов, принимающим пероральные антикоагулянты, не показан прием антиагрегантов более 12 месяцев.
При необходимости профилактики развития фибрилляции предсердий после операции на сердце перед вмешательством рекомендована терапия амиодароном. С этой целью во время проведения операции также может быть использована задняя перикардиотомия.
При развитии фибрилляции предсердий после операций на сердце и других органах пациентам с повышенным риском тромбоэмболии показана длительная терапия антикоагулянтами. Рутинное использование бета-блокаторов для профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий не рекомендовано.
У беременных пациенток с фибрилляцией предсердий при развитии гемодинамической нестабильности или синдрома перевозбуждения, а также при персистирующей фибрилляции предсердий и гипертрофической кардиомиопатии показана немедленная электрическая кардиоверсия. При повышенном риске тромбоэмболии рекомендована антикоагуляция с помощью низкомолекулярных гепаринов или антагонистов витамина К (для последних противопоказано назначение в 1-м триместре беременности и после 36-й недели).
Для контроля частоты сердечных сокращений рекомендованы селективные блокаторы бета-1; при их неэффективности или непереносимости следует рассмотреть назначение дигоксина. У пациенток в стабильном состоянии при отсутствии структурных нарушений сердца возможны внутривенные инфузии ibutilide или флекаинида.
При неэффективности или непереносимости препаратов для контроля ЧСС возможно назначение флекаинида или пропафенона для длительного приема с целью контроля ритма сердечных сокращений.
https://medvestnik.ru/content/news/Terapiya-fibrillyacii-predserdii-rekomendacii-ESC-i-EACTS.html
RU
EN