В документе описывается целесообразность применения данных методик в контексте различных клинических сценариев.
В руководстве рассматривается целесообразность применения имплантируемых устройств для стимуляции сердечной деятельности в контексте различных клинических сценариев. Для каждого сценария применение различных методик ранжируется как «целесообразно», «может быть целесообразно» и «редко целесообразно». Целесообразной считается процедура, при которой потенциальная выгода в плане выживаемости и улучшения показателей здоровья превышает потенциальные риски, связанные с установкой устройства и его долгосрочные побочные эффекты. Процедура, которая при наличии специфических показаний может быть допустима, ранжируется как «может быть целесообразна». Редко целесообразными следует считать процедуры, которые, как правило, в данном сценарии не применимы и не обладают особыми преимуществами по сравнению с рисками.
Пациенты, перенесшие внегоспитальную остановку сердца, не связанную с какими-либо транзиторными или обратимыми причинами, а также при наличии устойчивой желудочковой тахикардии, находятся в группе высокого риска развития устойчивой желудочковой аритмии и летального исхода. Общими показаниями для вторичной профилактики с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) считаются устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков или синкопы, с высоким уровнем риска.
У пациентов с фибрилляцией желудочков или устойчивой полиморфной желудочковой тахикардией при развитии таких состояний в рамках острого (<48 часов) инфаркта миокарда, особенно при сохранности систолической функции левого желудочка или ее снижении от легкой до умеренной степени, в большинстве клинических сценариев имплантация кардиовертера-дефибриллятора редко считается целесообразной.
Если у пациента из этой группы имеется снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤35%, установка ИКД может быть целесообразной (включая пациентов с дисфункцией левого желудочка в анамнезе). Также целесообразной имплантацию кардиовертера-дефибриллятора в этой группе авторы считают в случае обструктивного поражения коронарных артерий при невозможности реваскуляризации и ФВЛЖ ≤35%.
У пациентов с устойчивой желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков при отсутствии ишемической болезни сердца установка ИКД целесообразна при неишемической дилатационной кардиомиопатии, миокардиальном саркоидозе, гигантоклеточном миокардите и различных генетических заболеваниях (наследственный синдром удлиненного интервала QT, синдром короткого интервала QT, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия, синдром Бругада, аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия).
У пациентов с синкопами при отсутствии структурных аномалий сердца имплантация кардиовертера-дефибриллятора целесообразна при синдроме удлиненного интервала QT при лечении бета-блокаторами, ЭКГ-паттерне синдрома Бругада независимо от результатов инвазивного электрофизиологического исследования и при катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии на фоне приема бета-блокаторов.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора при синкопе неустановленной этиологии редко целесообразна у пациентов с отсутствием сердечных аномалий, изменений на ЭКГ, генетических заболеваний, ассоциированных с внезапной смертью, а также в случаях, когда синкопы отмечаются у пациентов с нормальной функцией левого желудочка и идиопатической вентрикулярной тахикардией независимо от проведения абляции.
У пациентов с синкопами неясной этиологии при наличии инфаркта миокарда в анамнезе установка ИКД считается обоснованной при снижении фракции выброса левого желудочка ≤35%; при легком ее снижении (37—49%) имплантация целесообразна только при выявлении индуцируемой устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков при электрофизическом исследовании.
Первичная профилактика с помощью кардиовертера-дефибриллятора может применяться в различных ситуациях с целью снижения смертности, связанной с жизнеугрожающими устойчивыми желудочковыми аритмиями.
Установка ИКД в первые 40 дней после инфаркта миокарда целесообразна в связи с развитием бессимптомной неустойчивой желудочковой тахикардии в течение ≥4 дней после инфаркта в случае, если у пациента с ФВЛЖ ≤40% при проведении электрофизиологического исследования выявляется индуцированная устойчивая желудочковая тахикардия. Рекомендация не зависит от проведения реваскуляризации.
У пациентов с предшествующей хронической (≥3 месяцев) кардиомиопатией с показателем ФВЛЖ ≤35%, сохраняющимся в течение ≥3 месяцев, установка ИКД целесообразна даже спустя 40 дней после перенесенного инфаркта, вне зависимости от этиологии кардиомиопатии. Если пациенту недавно (в срок ≤3 месяцев) была проведена реваскуляризация, то имплантация целесообразна при наличии в анамнезе кардиомиопатии с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на соответствующее руководствам медикаментозное лечение, проводимое в течение ≥3 месяцев до вмешательства.
Установка ИКД также целесообразна у пациентов с ФВЛЖ ≤35% при необходимости имплантации электрокардиостимулятора в ранний срок после инфаркта миокарда (≤40 дней) или менее, чем через три месяца после проведения реваскуляризации.
У пациентов с неишемической кардиомиопатией, получающих соответствующую руководствам медикаментозную терапию в течение ≥3 месяцев, установка ИКД целесообразна при снижении фракции выброса левого желудочка до ≤35%, узком комплексе QRS, симптоматике классов I—III по NYHA у людей в возрасте до 85 лет; у пациентов старше 85 лет имплантация может быть целесообразна в отдельных случаях.
Пациентам после верификации диагноза неишемической кардиомиопатии рекомендовано некоторое время принимать соответствующую руководствам медикаментозную терапию в надежде на улучшение функции левого желудочка. Установка ИКД в течение трех месяцев после верификации диагноза кардиомиопатии в большинстве случаев редко целесообразна. При ишемической кардиомиопатии без недавно перенесенного инфаркта миокарда установка ИКД целесообразна только после приема пациентом медикаментозной терапии в течение трех месяцев и более, за исключением случаев выявления неустойчивой желудочковой тахикардии и индуцированной устойчивой желудочковой тахикардии/фибрилляции предсердий при электрофизическом исследовании.
Другие потенциальные исключения для трехмесячного периода ожидания — ситуации, когда стимуляция сердечного ритма необходима пациенту с неишемической кардиомиопатией после недавно проведенного хирургического вмешательства на клапанах сердца с обходным шунтированием, при некорригируемом снижении фракции выброса левого желудочка ≤35%, а также при неишемической кардиомиопатии специфической этиологии (имплантация целесообразна у пациентов с саркоидозом сердца, миотонической дистрофией, болезнью Шагаса и гигантоклеточным миокардитом при ФВЛЖ ≤35%).
Медикаментозная терапия может не играть значительной роли в коррекции дисфункции желудочка или редукции аритмии при наследственных аритмогенных кардиомиопатиях. Например, установка ИКД считается целесообразной при гипертрофической кардиомиопатии с одним и более фактором риска, бессимптомной аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка, наличии структурных аномалий сердца с мутацией в гене ламина А/С или при прочих наследственных аритмогенных кардиомиопатиях, даже при ФВЛЖ в диапазоне 35—45%. Имплантация может быть целесообразна при некомпактном миокарде левого желудочка с ФВЛЖ >35%.
Сценарии в этой секции относятся к имплантации кардиовертера-дефибриллятора для первичной профилактики.
Специфические сопутствующие заболевания могут оказывать влияние на баланс риск/выгода при установке ИКД даже при наличии показаний для имплантации в целях первичной профилактики, а также влиять на продолжительность жизни и повышать риск от проведения процедуры.
К сопутствующим заболеваниям, при которых имплантация кардиовертера-дефибриллятора становится редко целесообразной, относят ожидаемую продолжительность жизни меньше одного года, возраст старше 90 лет с симптоматикой функциональных классов I—III по NYHA, неспособность пациента осмыслить и подписать информированное согласие при отсутствии законного представителя, серьезное психическое заболевание, которое может обостриться при имплантации или препятствовать динамическому наблюдению, внутривенное употребление наркотических веществ, неразрешенное инфекционное заболевание, связанное с риском гематогенного обсеменения при трансвенозной имплантации, недостаточная комплаентность, а также пациентов с симптоматикой функционального класса IV по NYHA, не подходящих для продвинутой терапии (пересадка сердца, сердечная ресинхронизирующая терапия, желудочковое вспомогательное устройство).
Эксперты считают, что установка ИКД может быть целесообразна у людей в возрасте 80—90 лет, а также при экстракардиальных заболеваниях с ожидаемой продолжительностью жизни один-два года.
У пациентов с хронической болезнью почек на диализе, либо имеющих клиренс креатинина <30 мл/мин и считающихся кандидатами на диализ, установка ИКД для первичной профилактики может быть целесообразна в отдельных случаях. В связи с повышенным риском развития эндоваскулярной инфекции у людей на диализе вместо трансвенозной имплантации кардиовертера-дефибриллятора часто рассматривается подкожная.
У пациентов, имеющих IV функциональный класс по NYHA, находящихся в листе ожидания трансплантации сердца (амбулаторно), имплантация кардиовертера-дефибриллятора считается целесообразной. Если у пациента с IV функциональным классом по NYHA имеется вспомогательное устройство для левого желудочка, имплантация устройства может быть целесообразна в отдельных случаях.
Клинические ситуации после установки сердечно-сосудистого имплантируемого электронного устройства могут претерпевать изменения. Замена генератора импульсов или типа устройства может потребоваться при изменении уровня сердечной недостаточности, частоты кардиостимуляции или клинической картины аритмии, а также при развитии сопутствующих заболеваний.
Если у пациента с устройством, которое изначально было имплантировано для первичной профилактики, не отмечается клинически значимых желудочковых аритмий с момента имплантации, то в случае, если ФВЛЖ остается ≤35%, замена кардиовертера-дефибриллятора считается целесообразной, а при увеличении фракции выброса (>35%) может быть целесообразна в отдельных случаях. При наличии клинически значимой желудочковой аритмии после имплантации устройства для первичной профилактики, его замена целесообразна независимо от улучшения показателя фракции выброса левого желудочка.
Замена имплантированного для первичной профилактики кардиовертера-дефибриллятора на электрокардиостимулятор может быть целесообразна в случае, когда после имплантации отмечается повышение ФВЛЖ, а имплантированного для вторичной профилактики устройства — если ФВЛЖ стала ≥50%.
При принятии решения об имплантации двухкамерного кардиовертера-дефибриллятора вместо однокамерного следует учитывать такие обстоятельства, как потенциальная необходимость кардиостимуляции в связи с поражением проводящей системы сердца, действие лекарственных препаратов на синусовое или предсердно-желудочковое проведение, потенциальную супрессию желудочковых аритмий при стимуляции предсердий при некоторых расстройствах.
При наследственном удлиненном интервале QT и гипертрофической кардиомиопатии имплантация двухкамерного устройства может быть целесообразна в отдельных случаях.
При наличии у пациента стандартных показаний к кардиостимуляции, включая симптоматическую форму синдрома слабости синусового узла с хронотропной некомпетентностью или выраженной синусовой брадикардией, связанной с лекарственной терапией прочих заболеваний, а также при атриовентрикулярной блокаде III степени и тяжелой блокаде II степени (атриовентрикулярная блокада Мобиц-II или далекозашедшая) целесообразна имплантация двухкамерного кардиовертера-дефибриллятора; еще одно целесообразное показание — бессимптомная синусовая брадикардия.
При пароксизмальных предсердных аритмиях и медленных желудочковых аритмиях, когда медленная желудочковая тахикардия накладывается на ритм синусовой тахикардии в отдельных случаях может быть целесообразна имплантация двухкамерного устройства.
Авторы выделяют только два клинических сценария, при которых имплантация двухкамерного кардиовертера-дефибриллятора редко бывает целесообразна: при длительной персистирующей или перманентной фибрилляции или трепетании предсердий у пациентов, которым не планируется кардиоверсия или контроль сердечного ритма, а также у пациентов без сердечных аномалий при отсутствии пароксизмальных предсердных аритмий или наджелудочковой тахикардии. В остальных сценариях имплантация устройства может быть целесообразна.
Имплантируемые подкожно кардиовертеры-дефибрилляторы были разработаны с целью уменьшения числа ранних и поздних осложнений, связанных с имплантируемыми системами. Например, у молодых пациентов на протяжении жизни может требоваться многократная замена электродов. Устройство для подкожной имплантации устанавливается по анатомическим ориентирам, без необходимости во флюороскопии; электрод не сгибается и не сдвигается при каждом сокращении сердца, что потенциально может приводить к отказу электрода.
С целью первичной профилактики авторы считают целесообразной имплантацию кардиовертера-дефибриллятора при:
В целях вторичной профилактики имплантация подкожного устройства целесообразна при устойчивой фибрилляции желудочков/полиморфной желудочковой тахикардии, синкопах в рамках синдрома Бругада, катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии и правожелудочковой кардиомиопатии без структурных аномалий сердца.
Подкожная имплантация для вторичной профилактики может быть целесообразна в отдельных случаях при устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии, синкопах в рамках удлиненного интервала QT, структурных аномалий сердца при саркоидозе и амилоидозе сердца.
Сердечная ресинхронизирующая терапия стала основным методом в арсенале лечения сердечной недостаточности у пациентов со сниженной функцией левого желудочка и пролонгацией сегмента QRS. Процедура позволяет добиться обратного ремоделирования, уменьшения размеров левого желудочка, снижения митральной недостаточности, повышения функций левого и правого желудочков, уменьшения желудочковых аритмий, общего клинического исхода, включая снижение функционального класса по NYHA, уменьшение частоты госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью и повышение выживаемости.
Ресинхронизирующая терапия еще более эффективна в комбинации с соответствующей руководствам фармакотерапией, включая бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, петлевые диуретики и антагонисты минералкортикоидных рецепторов.
Сердечная ресинхронизирующая терапия не рекомендована при укорочении комплекса QRS, независимо от этиологии. Далее на схеме представлена целесообразность ресинхронизирующей терапии при различных ситуациях, связанных с удлинением комплекса QRS и наличием блокады левой ножки пучка Гиса.
При ФВЛЖ более 35% и менее 50% ресинхронизирующая терапия, как правило, редко целесообразна. У пациентов с сердечной недостаточностью IV функционального класса по NYHA, получающих инотропную терапию, сердечная ресинхронизирующая терапия может быть целесообразна только при блокаде левой ножки пучка Гиса и длительности интервала QRS ≥150 мс.
Далее на схеме отражена целесообразность сердечной ресинхронизирующей терапии при рефрактерной сердечной недостаточности III и IV функционального класса по NYHA.
Нет однозначных данных по масштабным клиническим исследованиям касательно имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов и применения сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов со вспомогательными устройствами левого желудочка, поэтому в большинстве клинических сценариев, по мнению авторов, целесообразность имплантации устройства расценивается как возможная, например, при решении вопроса о продолжительном лечении с помощью ИКД или замены генератора.
Целесообразными следует считать вмешательства для минимизации вероятности развития шока. Первичная установка ИКД может быть целесообразна для первичной и вторичной профилактики, в зависимости от переносимости желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков у пациентов со вспомогательными желудочковыми устройствами.
У пациентов с уже установленным вспомогательным устройством желудочка может быть целесообразно как продолжение сердечной ресинхронизирующей терапии для возможного дополнительного ремоделирования левого желудочка, так и ее деактивация. Первичная имплантация устройства для ресинхронизирующей терапии с дефибриллятором или замена на него кардиовертера-дефибриллятора редко бывает целесообразна.
Вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов после пересадки сердца в клинической практике возникает нечасто, но в этой группе пациентов отмечается реальный риск внезапной сердечной смерти, включая аритмическую смерть. У людей, перенесших пересадку сердца, риск внезапной сердечной смерти минимум в 20 раз выше, чем в общей популяции, особенно у молодых; еще один фактор риска — снижение ФВЛЖ.
Далее в схеме отражена целесообразность имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов, перенесших пересадку сердца.
Исследования применения модуляции сердечной сократимости в основном проводились у пациентов с сердечной недостаточностью III и IV функционального класса по NYHA, с ФВЛЖ в диапазоне 25—45%, которым не была показана сердечная ресинхронизирующая терапия. Авторы считают, что у пациентов с II и III—IV функциональным классом по NYHA и ФВЛЖ≤45% модуляция сердечной сократимости может быть целесообразна в отдельных случаях.
Постоянная электрокардиостимуляция показана пациентам с симптоматической брадикардией, причины которой необратимы. Вмешательство позволяет повысить качество жизни людей с дисфункцией синусового узла, атриовентрикулярной блокадой и фибрилляцией предсердий с замедленным атриовентрикулярным проведением, а также позволяет снизить смертность у пациентов с асистолией и атриовентрикулярной блокадой.
Однако у трансвенозных электрокардиостимуляторов имеется значительный (9—12%) риск развития осложнений, включая гематомы и инфекции в имплантационном кармане, отказ электрода, эндокардит и нарушение генерации ритма.
Безэлектродная электрокардиостимуляция позволяет обойтись без рисков, связанных с установкой трансвенозного электрокардиостимулятора, но имеет два существенных ограничения. Во-первых, устройство обеспечивает стимуляцию только правого желудочка, поэтому его не следует использовать у пациентов с дисфункцией левого желудочка. Во-вторых, замена устройства трудоемка, особенно у молодых пациентов, которым в долгосрочной перспективе может потребоваться ≥3 устройств, поэтому оптимальнее использовать устройство у пациентов, которым предположительно потребуется только один прибор.
У пациентов с длительной персистирующей или перманентной фибрилляцией желудочков, предполагаемой потребностью в электрокардиостимуляции <40% и ожидаемой продолжительностью жизни, не превышающей срок работы аккумулятора устройства, установка безэлектродного электрокардиостимулятора целесообразна. В прочих ситуациях (например, синусовый ритм с полной блокадой сердца) и при ожидаемой продолжительности жизни, превышающей срок службы устройства, его установка может быть целесообразна в случае нормальной функции левого желудочка.
Существует ряд случаев, когда традиционная трансвенозная электрокардиостимуляция невозможна. У пациентов с отсутствием венозного доступа на верхних конечностях и симптоматической брадикардией безэлектродная электрокардиостимуляция целесообразна при ФВЛЖ≥50% и может быть целесообразна при ФВЛЖ <50%.
При абляции атриовентрикулярного узла в связи с длительной персистирующей или перманентной фибрилляцией предсердий безэлектродная электрокардиостимуляция целесообразна при ФВЛЖ ≥50%, может быть целесообразна при умеренной дисфункции атриовентрикулярного узла и редко целесообразна при ФВЛЖ≤35%.
У пациентов с подкожным ИКД установка безэлектродного электрокардиостимулятора целесообразна при ФВЛЖ≥50% и предполагаемой частотой электрокардиостимуляции <40%; установка устройства в данной группе пациентов может быть целесообразна при сниженной функции левого желудочка.
Электрокардиостимуляция проводящей системы сердца, включающая стимуляцию пучка Гиса или области его левой ветви целесообразна или может быть целесообразна у пациентов, которым проводится имплантация электрокардиостимулятора в случае, если у них может потребоваться значительная частота (21—40%) электрокардиостимуляции правого желудочка.
Если пациенту может потребоваться значительный уровень электрокардиостимуляции, то стимуляция проводящей системы сердца целесообразна при ФВЛЖ≤35%, а также при ФВЛЖ 36—50% в сочетании с дисфункцией синусового узла, атриовентрикулярными блокадами, фибрилляцией предсердий с медленным желудочковым ответом или абляцией атриовентрикулярного соединения.
Электрокардиостимуляция проводящей системы сердца может быть целесообразна у пациентов с суженным интервалом QRS и атриовентрикулярной блокадой II степени типа I по Мобиц, перемежающейся атриовентрикулярной блокадой III степени или синусовом ритме с длительной атриовентрикулярной блокадой первой степени.
Если предполагаемая частота электрокардиостимуляции находится в диапазоне <20—40%, целесообразность стимуляции проводящей системы снижается: она может быть целесообразна у некоторых пациентов с ФВЛЖ≤50% и дисфункцией синусового узла и редко бывает целесообразна при ФВЛЖ>50%, за исключением наличия блокады левой ножки пучка Гиса, при которой стимуляция может быть целесообразна в отдельных случаях.
Электрокардиостимуляция проводящей системы сердца целесообразна у пациентов, которым требуется сердечная ресинхронизирующая терапия при неудачных попытках имплантации электрода в коронарный синус/левый желудочек, либо при неэффективности сердечной ресинхронизирующей терапии при блокаде левой ножки пучка Гиса.
У пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса или замедлением внутрижелудочковой проводимости при неэффективности сердечной ресинхронизирующей терапии может быть целесообразна электрокардиостимуляция проводящей системы сердца.
RU
EN