У людей в возрасте до 40 лет скрининг на повышенное артериальное давление и гипертензию следует проводить по меньшей мере раз в три года; после 40 лет — ежегодно. Если у пациента выявлено повышенное артериальное давление, но по результатам оценки факторов риска гипотензивная терапия не показана, необходимо повторное обследование и оценка риска в течение года.
При выявлении при скрининге офисного артериального давления 160—179/100—109 мм рт. ст. данный показатель следует уточнить как можно скорее (например, в течение месяца), предпочтительно посредством домашнего или амбулаторного исследования. При выявлении давления 180/110 мм рт. ст. и выше следует исключить гипертонический криз.
Обследование пациента
Цель клинического обследования — диагностика гипертензии, определение потенциальных этиологических факторов, факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, сопутствующих заболеваний, потенциальных причин вторичной артериальной гипертензии и выявление наличия поражения органов, опосредованного гипертензией. При обследовании пациента с подозрением на резистентную гипертензию следует оценить уровень его приверженности терапии посредством непосредственного наблюдения за приемом лекарств либо с помощью анализа на концентрацию препаратов в крови или моче.
Рутинные тесты для выявления повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и соответствующих сопутствующих заболеваний включают лабораторное и клиническое обследование: уровень глюкозы в крови натощак (при его повышении дополнительно исследуется содержание гликированного гемоглобина); липидный профиль (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой, высокой и невысокой плотности, триглицериды); содержание в крови натрия, калия, кальция, тиреотропного гормона, определение гемоглобина и/или гематокрита; определение уровня креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации, исследование общего анализа мочи и соотношения альбумин/креатинин; ЭКГ в 12 отведениях.
Оценка повреждения почек, связанного с АГ
Всем пациентам с гипертензией рекомендовано определение уровня креатинина в крови, скорости клубочковой фильтрации и соотношения альбумина и креатинина в моче. При выявлении хронической болезни почек умеренно-тяжелой степени эти показатели следует оценивать по меньшей мере ежегодно.
У пациентов с артериальной гипертензией и хронической болезнью почек необходимо проведение УЗИ и допплерографии почек для оценки их структуры, выявления причин почечной патологии и исключения ренопаренхиматозной и реноваскулярной гипертензии. Альтернативными вариантами обследования являются КТ или МРТ почек с ангиографией.
Оценка повреждения сердца, связанного с АГ
Всем пациентам с артериальной гипертензией необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях. При выявлении отклонений, обнаружении признаков или симптомов поражения сердца рекомендовано проведение эхокардиографии. Проведение ЭхоКГ следует рассмотреть у пациентов с повышенным артериальным давлением, особенно при смене тактики ведения пациента.
Оценка повреждения сосудов, связанного с АГ
Пациентам с гипертоническим кризом и злокачественной гипертензией при повышении давления выше 180/110 мм рт.ст., а также с артериальной гипертензией и сахарным диабетом рекомендован осмотр глазного дна; также обследование может быть назначено для диагностики гипертонической ретинопатии.
При необходимости смены тактики лечения пациентов с повышенным давлением или гипертензией может быть назначено УЗИ сонных или бедренных артерий для обнаружения бляшек, определение индекса коронарного кальция, измерение скорости пульсовой волны.
При подозрении на наличие у пациента моногенных заболеваний, которые могут быть причиной вторичной гипертензии, либо при феохромоцитоме/параганглиоме возможно проведение генетического обследования. Рутинное генетическое обследование пациентам с гипертензией не показано.
Резистентной считается гипертензия, при которой, несмотря на модификацию образа жизни и терапию максимальными или максимально переносимыми дозами диуретиков (тиазидных или тиазиноподобных), блокаторов ренин-ангиотензиновой системы и блокаторов кальциевых каналов, не удается снизить офисное систолическое и диастолическое давление до значений ниже 140 мм рт. ст. и менее 90 мм рт. ст. соответственно. Показатели необходимо подтвердить с помощью домашнего и амбулаторного измерения давления.
Резистентная гипертензия — не заболевание, но служит показателем для выявления пациентов из группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также часто является свидетельством вторичного характера гипертензии.
К возможным причинам резистентной гипертензии относят поведенческие факторы, избыточный вес/ожирение, отсутствие физической активности, избыточное употребление натрия с пищей, злоупотребление алкоголем, употребление веществ, которые могут повышать артериальное давление. При снижении скорости клубочковой фильтрации (например, ниже 30 мл/мин/1,73 м2) для коррекции резистентной гипертензии необходимо корректное наращивание дозировки петлевого диуретика.
Пациенты с подозрением на резистентную гипертензию должны получать лечение в специализированных центрах.
Необходимо также исключить псевдорезистентную гипертензию, причинами которой могут быть низкий комплаенс и приверженность пациента терапии, гипертензия «белого халата», некорректная методика измерения давления, выраженная кальцификация плечевой артерии, ятрогении (неправильные дозировки или комбинации гипотензивных препаратов), синдром Мюнхгаузена.
К возможным причинам вторичной гипертензии относят первичный альдостеронизм, реноваскулярную гипертензию, феохромоцитому/параганглиому, синдром обструктивного апноэ сна, заболевания почечной паренхимы, синдром Кушинга, заболевания щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), гиперпаратиреоз, коарктацию аорты.
Пациентам с гипертензией, у которых имеется подозрение на наличие вторичной гипертензии, рекомендовано скрининговое обследование для выявления возможных причин повышения давления. Всем взрослым с подтвержденной артериальной гипертензией рекомендовано проведение скрининга на первичный альдостеронизм посредством определения концентрации ренина и альдостерона.
Для прогнозирования развития во взрослом возрасте артериальной гипертензии и связанных с ней сердечно-сосудистых заболеваний в старшем детском и подростковом возрасте следует проводить скрининговое определение офисного артериального давления, особенно в случае, если у обоих родителей ребенка диагностирована артериальная гипертензия.
Методы нефармакологического снижения артериального давления
Взрослым пациентам с повышенным давлением и гипертензией рекомендовано ограничение количества употребляемого с пищей натрия до 2 г/сут. (5 г или 1 ч. л. соли в сутки) или менее.
Для снижения артериального давления и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний рекомендовано выполнение аэробных физических упражнений умеренной интенсивности ≥150 мин/неделю (≥30 мин, 5—7 дней в неделю) либо 75 минут интенсивных физических упражнений в неделю за три дня в неделю; активность следует дополнить динамическими или изометрическими силовыми упражнениями низкой или умеренной интенсивности 2—3 раза в неделю.
Авторы рекомендуют поддерживать стабильный нормативный индекс массы тела (20—25 кг/м2) и окружность талии (<94 см у мужчин и <80 см у женщин); также следует соблюдать здоровую и сбалансированную диету, например, средиземноморскую или DASH-диету.
Мужчинам и женщинам рекомендовано употреблять со спиртными напитками не более 100 г чистого спирта в неделю; желательно полностью отказаться от употребления алкоголя и курения.
Необходимо ограничить употребление свободных сахаров максимум до 10% от суточного рациона. От искусственно подслащенных напитков, таких как прохладительные безалкогольные напитки, фруктовые соки, следует отказываться уже с молодого возраста.
У пациентов с артериальной гипертензией при отсутствии хронической болезни почек умеренной или тяжелой степени, употребляющих с пищей большое количество натрия, возможно повышение количества употребляемого калия до 0,5—1,0 г/сут., например, с помощью обогащенной калием соли, либо путем употребления в пищу большого количества фруктов и овощей.
У пациентов с хронической болезнью почек либо у принимающих калийсберегающие препараты (некоторые диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов или спиронолактон), при повышении содержания калия в продуктах питания следует отслеживать его концентрацию в крови.
Фармакологическое лечение
Гипотензивными препаратами первой линии, обеспечивающими наиболее эффективное снижение артериального давления и вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, названы ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и диуретики (тиазидные и тиазидоподобные, такие как хлорталидон и индапамид).
Бета-блокаторы рекомендовано комбинировать с другими препаратами из основных гипотензивных групп при наличии прочих обязательных показаний для их назначения, таких как стенокардия, последствия инфаркта миокарда, сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса либо необходимость контроля над частотой сердечных сокращений.
Для повышения комплаенса и выработки привычки приема препаратов у пациента лекарства следует рекомендовать принимать в самое удобное для него время суток.
Для большинства пациентов с подтвержденной артериальной гипертензией в качестве начальной терапии рекомендовано лечение комбинациями гипотензивных препаратов. Предпочтительные комбинации — сочетание блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (либо ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) с дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов или диуретиками. Рекомендовано использование комбинированных препаратов с фиксированной дозой. Исключения для индивидуального подхода — пациенты старше 85 лет, а также с симптоматической ортостатической гипотензией, старческой астенией умеренной и тяжелой степени.
Если с помощью комбинации двух гипотензивных препаратов не удается достичь контроля над артериальным давлением, рекомендовано применение комбинаций трех препаратов. Как правило, используется сочетание блокаторов ренин-ангиотензиновой системы с дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов и тиазидными/тиазидоподобными диуретиками, предпочтительно в форме комбинированного препарата.
При отсутствии эффекта возможно добавление в терапию спиронолактона. Если и при добавлении спиронолактона не удается достичь контроля над давлением либо препарат плохо переносится, следует рассмотреть замену на эплеренон либо добавление бета-блокатора. Следующий шаг — введение в терапию гипотензивного препарата центрального действия, альфа-адреноблокатора, hydralazine или калийсберегающего диуретика.
Комбинация двух блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ и блокатора ангиотензиновых рецепторов) не рекомендована.
Начало лечения гипотензивными препаратами
Взрослым пациентам с повышенным артериальным давлением и низким/средним риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (10-летний риск ниже 10%) для снижения давления рекомендована модификация образа жизни. При высоком уровне риска пациентам из этой группы при отсутствии эффекта от модификации образа жизни в течение трех месяцев и при подтвержденном давлении от 130/80 мм рт. ст. и выше показана фармакотерапия.
У пациентов с подтвержденной артериальной гипертензией (давление от 140/90 мм рт. ст. и более), независимо от риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, следует немедленно начинать мероприятия по модификации образа жизни и прием гипотензивной терапии.
Эффект от назначенной гипотензивной терапии, как правило, становится заметен спустя 1—2 недели, но для оценки максимальной эффективности, переносимости и безопасности следует подождать около 1—3 месяцев.
Целевым систолическим артериальным давлением для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у большинства пациентов считается 120—129 мм рт. ст. при хорошей переносимости терапии. При плохой переносимости гипотензивных препаратов и невозможности достижения данных цифр авторы рекомендуют в качестве целевого давления считать «наименьшее достижимое».
Если на фоне приема гипотензивной терапии при достижении целевого систолического артериального давления диастолическое давление выше целевого (от 80 мм рт. ст. и выше), возможно усиление гипотензивной терапии для достижения целевого показателя (70—79 мм рт. ст.).
После достижения контроля над артериальным давлением и стабилизации состояния на фоне приема гипотензивной терапии пациента следует наблюдать в динамике минимум ежегодно, измеряя артериальное давление и оценивая факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Аппаратное лечение артериальной гипертензии
У пациентов с резистентной гипертензией в случаях, когда не удается достичь контроля над артериальным давлением, несмотря на комбинацию трех гипотензивных средств (включая тиазидные или тиазидоподобные диуретики), возможно проведение катетерной ренальной денервации. Вмешательство также может быть проведено у пациентов с неконтролируемой гипертензией и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, принимающих менее трех гипотензивных препаратов.
Ренальная денервация не рекомендована в качестве вмешательства первой линии в связи с недостаточными данными о безопасности процедуры и эффективности снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Интервенция не рекомендована пациентам с нарушением функции почек умеренной и тяжелой степени (скорость клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин/1,73 м2), а также с вторичной гипертензией.