Обновлены рекомендации по лечению дислипидемии

Обновленные определения различных групп риска:

 

У пациентов без установленного атеросклеротического заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, хронической болезни почек, генетических/редких нарушений липидного обмена или изменений артериального давления для оценки 10-летнего риска летального и нелетального исхода следует использовать шкалу SCORE2 (у практически здоровых людей моложе 70 лет) и шкалу SCORE2-OP (у практически здоровых людей старше 70 лет).

У пациентов с умеренным риском или находящихся около пороговых значений для принятия решения о начале лечения имеются следующие модификаторы риска:

• Выявление субклинического атеросклероза коронарных артерий при визуализации или повышенного уровня кальция в коронарных артериях при проведении КТ.
• Демографические/клинические модификаторы: ранний дебют заболеваний сердечно-сосудистой системы в семейном анамнезе (в возрасте <55 лет у мужчин и <60 лет у женщин), принадлежность к расе с высоким уровнем риска (например, южно-азиатской), стресс, социальная депривация, ожирение, отсутствие физической активности, хронические иммуноопосредованные/воспалительные заболевания, тяжелые психические расстройства, ранняя менопауза, преэклампсия или прочие заболевания с артериальной гипертензией при беременности, ВИЧ-инфекция, синдром обструктивного апноэ сна.
• Биомаркеры: систематически повышенный уровень высокочувствительного С-реактивного протеина (>2 мг/Л), повышение уровня липопротеина(а) >105 нмоль/л.

В качестве первичной профилактики фармакотерапия, снижающая уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), рекомендована пациентам:

• из группы очень высокого риска при уровне холестерина ЛПНП ≥1,8 ммоль/л
• из группы высокого риска при уровне холестерина ЛПНП ≥2,6 ммоль/л.

Рассмотреть назначение терапии, снижающей уровень холестерина ЛПНП, следует у пациентов:

• из группы очень высокого риска при уровне холестерина ЛПНП ≥14 ммоль/л, но <1,8 ммоль/л
• из группы высокого риска при уровне холестерина ЛПНП ≥1,8 ммоль/л, но <2,6 ммоль/л
• из группы среднего риска при уровне холестерина ЛПНП ≥2,6 ммоль/л, но <4,9 ммоль/л
• из группы низкого риска при уровне холестерина ЛПНП ≥3,0 ммоль/л, но <4,9 ммоль/л.

Терапия, направленная на снижение холестерина липопротеинов низкой плотности

• Пациентам, которые не могут принимать статины, рекомендуется нестатиновая терапия с доказанной эффективностью для лечения сердечно-сосудистой системы. Выбор препарата должен основываться на необходимом уровне снижения холестерина липопротеинов низкой плотности.
• Для достижения целевого уровня холестерина ЛПНП пациентам, которые не могут принимать статины, рекомендована бемпедоевая кислота (доступна для однократного приема в дозировке 180 мг/сут). При приеме в качестве монотерапии препарат позволяет снизить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности на 23%, на 18% — на фоне терапии статинами и на 38% при приеме в виде комбинированного препарата в фиксированной дозе (в сочетании с эзетимибом).
• У пациентов из группы высокого или очень высокого риска для достижения целевых значений холестерина ЛПНП следует рассмотреть добавление бемпедоевой кислоты к максимально переносимой дозе статина в сочетании с эзетимибом или без него.
• У пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией в возрасте от пяти лет, у которых не удается достичь целевого уровня холестерина ЛПНП, несмотря на прием максимальных доз липидоснижающей терапии, возможно назначение evinacumab.
• Альтернативной моноклональным антителам (алирокумаб, evinacumab) может служить инклисиран, малая интерферирующая РНК-молекула, позволяющая по данным исследований снизить уровень холестерина ЛПНП на 50%.

Липидоснижающая терапия острого коронарного синдрома при первичной госпитализации

Интенсификация липидоснижающей терапии при первичной госпитализации в связи с острым коронарным синдромом рекомендована пациентам, получавшим до госпитализации любой вид липидоснижающей терапии.

Терапию статинами в высокоинтенсивном режиме в комбинации с эзетимибом следует рассматривать у пациентов, ранее не получавших лечение, в случае, если ожидается, что уровень холестерина ЛПНП не достигнет целевого значения при монотерапии статинами.

Липопротеин(а)

Уровень липопротеина(а) более 105 нмоль/л у всех взрослых пациентов следует считать фактором, повышающим риск развития сердечно-сосудистых заболеваний; более высокие уровни липопротеина(а) связаны с более высоким риском. Измерение липопротеина(а) следует проводить по меньшей мере один раз в жизни у каждого взрослого человека.

Поскольку отсутствуют рекомендации по применению специфической терапии, направленной на снижение уровня липопротеина(а), при повышении показателя следует проводить раннюю коррекцию факторов риска и назначать более интенсивную липидоснижающую терапию.

Гипертриглицеридемия

Повышение уровня триглицеридов связано с повышением сердечно-сосудистого риска, независимо от уровня холестерина ЛПНП, в связи с чем пациентам из группы высокого риска в качестве препарата выбора рекомендованы статины.

Умеренное действие на снижение уровня триглицеридов оказывают фибраты (gemfibrozil, фенофибрат, bezafibrate).

У пациентов из группы высокого или очень высокого риска с повышенным уровнем триглицеридов (1,52—5,63 ммоль/л натощак) для снижения риска развития сердечно-сосудистых событий следует рассмотреть назначение icosapent ethyl (по 2 г 2 раза в сут) в комбинации со статином.

У пациентов с тяжелой гипертриглицеридемией (>8,5 ммоль/л), связанной с синдромом семейной хиломикронемии, для снижения уровня триглицеридов и уменьшения риска развития панкреатита следует рассмотреть назначение volanesorsen (300 мг в неделю).

Первичная профилактика у пациентов с ВИЧ

Риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ВИЧ-инфекцией в два раза выше по сравнению с общей популяцией.

Пациентам с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 40 лет для первичной профилактики рекомендован прием статинов, независимо от уровня сердечно-сосудистого риска и холестерина липопротеинов низкой плотности; выбор статина должен основываться на потенциальных лекарственных взаимодействиях. По данным исследований, эффективность и достаточная переносимость отмечается при приеме питавастатина, эзетимиба и моноклональных антител к PCSK9.

Лечение пациентов с онкозаболеваниями

Ключевой компонент нескольких режимов химиотерапии для многих видов рака (например, рака молочной железы или лимфомы) — антрациклины, при применении которых у 20% пациентов в течение пяти лет развивается сердечная недостаточность.

Для снижения риска сердечной дисфункции, связанного с терапией антрациклинами, у взрослых пациентов с высоким или очень высоким риском развития связанной с химиотерапией кардиотоксичности, следует рассмотреть назначение статинов.

Пищевые добавки

Пищевые добавки или витамины с недоказанной безопасностью и эффективностью для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности не рекомендованы для снижения риска атеросклеротических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Пациентам следует придерживаться здоровой диеты с низким содержанием насыщенных жиров, преимущественно состоящей из цельнозерновых продуктов, овощей, фруктов и рыбы.

 

https://medvestnik.ru/content/news/ESC-EAS-vedenie-pacientov-s-dislipidemiei.html