АСС 2019: обзор результатов многоцентровых исследований

Научные сессии очередного ежегодного конгресса American College of Cardiology проходили с 16 по 18 марта 2019 года в Louisiana, New Orlean, USA.

Традиционно, наибольший интерес вызывало представление результатов новых рандомизированных клинических исследований, которые, как ожидалось, могли способствовать изменениям стандартных подходов к лечению наиболее актуальной кардиологической патологии.

Проблема тяжелых дегенеративных изменений аортального клапана в старческом возрасте решается путем хирургического протезирования аортального клапана или путем катетерной его замены. В двух рандомизированных исследованиях PARTNER 3 и Evolut показано, что транскатетерная замена аортального клапана должна быть предпочтительным подходом для большинства пациентов с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом. Вне зависимости от модели клапана (Edwards или Medtronic) смертельные исходы и госпитализации в течение 1 года после вмешательства реже отмечались при катетерной операции в сравнении с хирургической.

У пациентов с фибрилляцией предсердий, которым кроме антикоагулянта также показана антитромбоцитарная терапия из-за недавно пережитого острого коронарного синдрома, с успехом может применяться двойная терапия, например, прямой пероральный антикоагулянт и ингибитор P2Y12 рецепторов без аспирина. После ранее проведенных проектов WOEST, PIONEER AF-PCI и RE-DUAL PCI это положение удалось подтвердить в новом рандомизированном исследовании AUGUSTUS. В нем комбинация апиксабана и клопидогрела оказалась более безопасной в отношении геморрагических осложнений и не менее эффективной в качестве средства предупреждения ишемических событий, чем традиционный прием варфарина, клопидогрела и аспирина.

У пациентов с фибрилляцией предсердий катетерная абляция существенно не снижает риск смерти, инвалидизации, инсульта, серьезного кровотечения или остановки сердца, но улучшает качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией. К такому выводу пришли авторы исследования CABANA. Тем не менее, на результаты применения катетерной абляции существенно повлияли более низкие, чем ожидалось, частота событий и переход больных из группы лекарственного лечения в группу абляции, что следует учитывать при интерпретации полученных в исследовании данных.

Хорошо известно, что чрезмерное употребление алкоголя может вызывать фибрилляцию предсердий. Alcohol-AF Trial – первое в истории рандомизированное контролируемое исследование, показавшее, что воздержание от алкоголя у умеренно пьющих с пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий продляло время до рецидива аритмии и снижало бремя аритмии по данным мониторинга ритма с помощью имплантированных петлевых регистраторов или кардиостимуляторов. Одновременно в группе воздержания от алкоголя существенно уменьшались частота госпитализаций и клиническая симптоматика, масса тела и уровень артериального давления.

Несмотря на прием статинов или другой липидснижающей терапии, у многих пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний уровни липопротеидов низкой плотности остаются повышенными. Бемпедоевая кислота – пероральный препарат, ингибирующий синтез холестерина в печени, в рандомизированном  плацебо контролируемом исследовании CLEAR Wisdom дополнительно существенно снижала уровни липопротеидов низкой плотности у больных, получавших максимально переносимую дозу статинов. Не отмечалось увеличения частоты побочных эффектов бемпедоевой кислоты при сравнении с плацебо.

Среди пациентов, недавно госпитализировавшихся по поводу сердечной недостаточности, с выявленной депрессией, лечение с участием психиатра, кардиолога, терапевта и медсестры сопровождалось улучшением качества жизни по сравнению с обычным лечением в рандомизированном проекте Hopeful Heart. Однако при этом не снижались частота повторной госпитализации и смертность в течение 12 месяцев по сравнению со стандартной терапией.

В рандомизированном исследовании RADIANCE-HTNSOLO денервация почек с помощью эндоваскулярной ультразвуковой системы Paradise сопровождалась большим снижением систолического и диастолического артериального давления через 2 месяца по сравнению с имитацией процедуры у пациентов с артериальной гипертензией. Через 6 месяцев примерно две трети пациентов после денервации почек нуждались в антигипертензивной терапии, но количество и доза необходимых препаратов оказались меньше по сравнению с группой имитации процедуры. Эти результаты должны быть воспроизведены в большей когорте пациентов и с более длительным периодом наблюдения.

У пациентов с инфарктом миокарда и стойким подъемом сегмента ST первичное чрескожное коронарное вмешательство с использованием радиального доступа оказалось не лучше подобной процедуры с бедренным доступом. Рандомизированное исследование SAFARI-STEMI было прекращено досрочно из-за невозможности доказать превосходство радиального доступа по сравнению с бедренным в отношении снижения 30-дневной смертности, ишемических событий и больших кровотечений. По аналогии с подобным исследованием MATRIX радиальный доступ оказался безопасным, но не должен признаваться предпочтительным по сравнению с бедренным доступом, который может продолжать использоваться, когда это необходимо, в практической работе катетеризационных лабораторий.

Ранее в рандомизированном исследовании TREAT было показало, что применение тикагрелора после фибринолиза у больных с инфарктом миокарда и стойким подъемом сегмента ST не уступает использованию клопидогрела в отношении риска больших, внутричерепных и смертельных кровотечений в течение 30 дней. При контроле через 1 год в группе тикагрелора не наблюдалось снижения частоты ишемических осложнений. Следовательно, тикагрелор представляет собой безопасный вариант фонового лечения для таких пациентов, подвергающихся фибринолитической терапии.

В рандомизированном исследованииSTOPDAPT-2 у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией стента с лекарственным покрытием по поводу стабильной ишемической или острого коронарного  синдрома сопоставлялись 1-месячная двойная антитромбоцитарная терапия с последующей монотерапией клопидогрелом и 12-месячная двойная антитромбоцитарная терапия с последующей монотерапией аспирином. Первый способ лечения не уступал второму в способности предотвращать серьезные неблагоприятные ишемические события, отличаясь большей безопасностью (меньше кровотечений по TIMI, BARC 3 или 5).

На научной сессии были представлены результаты исследования I фазы антидота тикагрелора, который обеспечивал быстрое и устойчивое устраненение эффектов антитромбоцитарного средства у здоровых добровольцев. Новый препарат PB2452 представляет собой фрагмент моноклональных антител, который прекращает действие тикагрелора в течение 5 минут после введения и поддерживает достигнутый эффект более 20 часов. Механизм действия PB2452 специфичен в отношении тикагрелора, поэтому антидот не будет работать при лечении клопидогрелом или прасугрелом, которые являются необратимыми антагонистами P2Y12 рецепторов. Из побочных эффектов антидота наблюдались кровоподтеки в месте инфузии.

Определенный интерес также могут представлять данные из проектов COACT, COAPT, CODIACS-QOL, CREOLE, INFINITY.

Эксперты обсуждали новую информацию из уже представлявшихся и публиковавшихся исследований REDUCE-IT, DECLARE, ODYSSEYOUTCOMES, PIONEER-HF, POET, CANVAS, HPS3 TIMI55 REVEAL, MOMENTUM 3.

Много критических замечаний высказывалось в отношении затратного и, как оказалось, мало результативного проекта с использованием часов, которые должны были помочь выявлению аритмии сердца, у носивших их людей - Apple Heart Study.