Мнение эксперта. Двойная антитромбоцитарная терапия после ОКС: “деэскалация”

В повседневной врачебной практике нередки случаи, когда у больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) и получавших сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) с прасугрелом или тикагрелором, начинают использовать сочетание АСК с клопидогрелом. Такой переход с более активных блокаторов P2Y₁₂ рецептора тромбоцитов на менее активный клопидогрел получил название “деэскалация”.

Возможность “деэскалации” рассматривается в документах, подготовленных различными группами экспертов. Среди них обновленная версия рекомендаций Европейского кардиологического общества и Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов по двойной антитромбоцитарной терапии при коронарной болезни сердца, где подобный переход предложено обсудить при побочных эффектах или непереносимости прасугрела/тикагрелора. Существует также соглашение экспертов Европы и США, в котором детально анализируются практические подходы к смене блокатора P2Y₁₂ рецептора тромбоцитов. Вместе с тем следует учитывать, что эти предложения в основном основаны на здравом смысле и представлениях о фармакологических свойствах различных блокаторов P2Y₁₂ рецептора тромбоцитов, в то время как доказательная база в пользу “деэскалации” невелика.

Так, в недавно опубликованном проспективном клиническом исследовании TOPIC, в наибольшей степени приближенном к повседневной врачебной практике,  переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел уже через месяц после коронарного стентирования у больных с острым коронарным синдромом не сопровождался увеличением частоты ишемических осложнений и давал выигрыш в безопасности (уменьшение частоты клинически значимых кровотечений). Однако ограничения этого клинического испытания (небольшое число больных, открытый характер изучения) не дают оснований для изменения существующих подходов к выбору состава двойной антитромбоцитарной терапии после ОКС. Кроме того, данные исследования TOPIC противоречат результатам крупных контролируемых клинических испытаний TRITON–TIMI 38 и PLATO, продемонстрировавшим нарастание положительного эффекта при длительном использовании сочетания АСК с прасугрелом или тикагрелором по сравнению с ее сочетанием с клопидогрелом. Очевидно, что до разрешения этих противоречий и появления новых фактов рассматривать целесообразность широкого использования “деэскалации” преждевременно. Тем не менее, если у конкретного больного идет речь о досрочном прекращении двойной антитромбоцитарной терапии после ОКС, переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел является более привлекательной альтернативой.

Литература

1. Valgimigli M., Bueno H.., Byrne R.A., et al. ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018; 39: 213-260.
2. Angiolillo D.J., Rollini F., Storey R.F., et al. International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y₁₂ Receptor–Inhibiting Therapies. Circulation 2017; 136: 1955-1975.
3. Cuisset T., Deharo P., Quilici J., et al. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J 2017; 38: 3070-3070.
4. Morrow D.A., Wiviott S.D., White H.D., et al. Effect of the Novel Thienopyridine Prasugrel Compared With Clopidogrel on Spontaneous and Procedural Myocardial Infarction in the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. An Application of the Classification System From the Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2009; 119: 2758-2764.
5. Steg P.G., James S., Harrington R.A., et al.; for the PLATO Study Group. Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With ST-Elevation Acute Coronary Syndromes Intended for Reperfusion With Primary Percutaneous Coronary Intervention. A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) Trial Subgroup Analysis. Circulation 2010; 122: 2131-2141.

Явелов Игорь Семенович, д.м.н.

Москва