Коронавирусная инфекция и сердечно-сосудистая система:
принципы профилактики и ведения пациентов
ВОЗ обозначила коронавирусную инфекцию пандемией в связи с высоким распространением в большинстве странах мира. Вызывают озабоченность ее осложнения, особенно среди лиц среднего и пожилого возраста. Коронавирусная инфекция может вызвать как острые осложнения в отношении различных органов и систем, также и влиять на течение имеющихся хронических заболеваний, приводя к неблагоприятным исходам.
С этой точки зрения сердечно-сосудистая система является одной из важных мишеней. Известно, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующее место в структуре хронических неинфекционных заболеваний и имеет тесную связь с возрастом. Речь в первую очередь идет о заболеваниях связанных, с атеросклеротическим поражением основных артерий.
Общая информация о коронавирусной инфекции
Коронавирус относится к РНК-содержащим вирусам, может инфицировать человека и некоторых видов животных. Она может индуцировать респираторные нарушения вплоть до тяжелого острого респираторного синдрома. Основными путями передачи являются воздушно-капельный, воздушно-пылевой и контактный. Инкубационный период составляет от 2 до 7 дней, и у большинства пациентов симптомы развиваются через 11 дней от заражения. Устойчивость вируса в окружающей среде варьирует: на картоне и бумажных изделиях 24 часов и на поверхности изделий из пластика около 72 часов.
К основным симптомам коронавирусной инфекции относятся кашель и одышка, до 25% случаев может выявляться заложенность носа и симптомы расстройств желудочно-кишечного тракта. Основными осложнениями являются пневмония, острый респираторный дистресс синдром и шок. По имеющимся на сегодняшний день данным легкое течение имеет 80% инфицированных, тяжелое - 15%, и особо тяжелое - до 5%.
К группе риска относятся лица в возрасте старше 65 лет, преимущественно мужчины и наличие таких хронических заболеваний как ССЗ, сахарный диабет, заболевания легких, злокачественные новообразования и нарушения, ассоциированные иммуносупрессией. При этом летальность составляет до 5%, и зависит от многих факторов (регион, возраст, уровень и подготовленность системы медицинской помощи).
Необходимо подчеркнуть, что причиной смерти у каждого второго пациента является дыхательная недостаточность, у каждого третьего сочетание дыхательной и сердечной недостаточности, и до 10% - сердечная недостаточность. Таким образом, осложнения сердечно-сосудистых заболеваний занимают второе место среди причин летальности, инфицированных коронавирусной инфекцией.
Коронавирусная инфекция с ракурса сердечно-сосудистых заболеваний:
статистика и механизмы взаимосвязи
Известно, что любой затяжной инфекционно-воспалительный процесс может индуцировать острые, и обострение хронических ССЗ. Клиническое течение коронавирусной инфекции продемонстрировало сказанное наглядно. Так, у инфицированных пациентов частота гипертонии и сахарного диабета составляет около 30%, среди пациентов с осложнениями также выявлены ССЗ с частотой около 40%. Смертность пациентов с коронавирусной инфекцией и ССЗ оказалась в 2-3 раза больше по сравнению с лицами без них. Существует несколько причин данной ассоциации. В первую очередь, безусловно, возраст. Эта закономерность выявлена не только в Китае, но и в Западной Европе и США. Вторым важным механизмом могут служить нарушения иммунной системы. Эта гипотеза подтверждается тем, что на фоне хронического заболевания при ослабленной иммунной системе, острая инфекция обостряет иммунно-воспалительные процессы, что ухудшает течение и основных заболеваний. Мы должны помнить, что у лиц старшего возраста имеется сочетание (коморбидность) от двух до пяти заболеваний. И еще одна причина может быть связана увеличением концентрации ангиотензин превращающего фермента (АПФ). Этот фермент играет важную роль в развитие ССЗ и их осложнений. Однако, научные данные по этой гипотезе малочисленные, поиски продолжаются. Эксперты утверждают, что имеющиеся сведения не являются основанием для отмены ингибиторов АПФ и сартанов для лечения гипертонии и сердечной недостаточности.
Какие заболевания могут встречаться при коронавирусной инфекции?
Клинические наблюдения малочисленны. Острое повреждение миокарда (на основании биохимических тестов), аритмия и кардиогенный шок зафиксированы около 10-14% случаев. Но наибольшую озабоченность вызывает ухудшение течения хронических ССЗ при инфицировании коронавирусной инфекцией. Ухудшение состояния пациентов и развитие осложнений может быть следствием возросших потребностей и сниженного сердечного резерва. Вирус-индуцированное воспаление также может привести к разрыву атеросклеротической бляшки. Помимо этого, отмечается увеличение тромботических осложнений. Системные воспалительные процессы также могут провоцировать недостаточности нескольких органов.
Характеризуется ли противовирусная терапия кардиотоксичностью?
Данные о кардиотоксичности противовирусной терапии малочисленны. Но известны аритмогенные эффекты некоторых препаратов (азитромицин, хлорохин/ гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир). Важно помнить о возможном взаимодействии препаратов, применяемых для лечения коронавирусной инфекции и сердечно-сосудистых заболеваний (применение антикоагулянтов, дигоксина и противовирусных препаратов - лопинавир + ритонавир). В этом случае препараты для снижения холестерина также применяются в малых дозах с медленным увеличением. При применении лопинавира + ритонавира дозу антагонистов кальция (амлодипин, дилтиазема) необходимо снижать.
Краткие рекомендации по ведению пациентов с ССЗ и коронавирусной инфекцией
Артериальная гипертония является наиболее распространенным ССЗ среди взрослых лиц, его частота достигает 40%. Лечение гипертонии у больных короновирусной инфекцией проводится исходя из принятых руководств для всех пациентов. Для достижения целевых уровней (более интенсивное снижение не рекомендуется) применяются один и более из 5 групп гипотензивных препаратов в таблетках. Для пациентов находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) проводится интенсивная терапия с применением инъекционных форм препаратов в зависимости от тяжести состояния.
Стенокардия напряжения является наиболее часто встречаемой формой ишемической болезни сердца. При коронавирусной инфекции рекомендовано продолжать прежнюю терапию, основанную на международных и национальных стандартах. Как правило, в этих случаях применяются холестеринснижающие препараты (статины), антиагреганты (аспирин), ингибиторы АПФ или сартаны и бета-блокаторы. Пациенты должны соблюдать режим самоизоляции и регулярно принимать препараты.
Острый коронарный синдром является основанием для экстренной госпитализации и оперативного применения мер. В период пандемии заболеваемость может увеличиваться. При коронавирусной инфекции вследствие поражения миокарда может увеличиваться уровень специфического маркера – тропонина, который также является одним из признаков острого коронарного синдрома. При повышенном уровне тропонина для уточнения диагноза проводится расширенная инструментальная и лабораторная диагностика, в том числе электрокардиограмма, эхокардиография, компьютерная томография сердца и коронарная ангиография.
Нарушение ритма (аритмия) у больных коронавирусной инфекцией выявляется до 20% случаев. Учащенное сердцебиение является общим проявлением инфекции. Нет особых предписаний для специфического лечения аритмии у пациентов с коронавирусной инфекции. Однако, необходимо помнить о лекарственном взаимодействии противовирусной терапии с антиаритмическими препаратами.
Сердечная недостаточность относится к высокому риску развития осложнений и тяжелого течения коронавирусной инфекции. У каждого четвертого пациента, госпитализированного с инфицированием была сердечная недостаточность. Эти пациенты больше нуждаются в искусственной вентиляции легких. Среди умерших сердечная недостаточность была верифицирована около 50% случаев. Пациенты с хронической сердечной недостаточностью должны соблюдать основные принципы образа жизни, назначенные врачами. Рекомендуется продолжение приема препаратов, включая ингибиторы АПФ или сартаны. Исключением для временного прекращения этих препаратов является развитие пневмонии, ассоциированной с коронавирусной инфекцией. Плановое посещение медицинских учреждений не рекомендуется, при необходимости можно по телефону поддерживать связь с врачом. Исключение составляет обострение и нарастание симптомов. Появление лихорадки и/или нарастание одышки является показанием для немедленного обращения к медицинским службам.
Пациенты после трансплантации сердца также относятся к группе риска при коронавирусной инфекции с учетом того что они получают иммунорегулирующие препараты. Таким пациентам рекомендуется строгая самоизоляция не менее 12 недель, в момент карантина.
Еще одним важным моментом является влияние искусственной вентиляции легких в случае тяжелой пневмонии на показатели сердечно-сосудистой системы. В целом, перевод на искусственную вентиляцию легких положительно влияет на застой в малом круге кровообращения и кардиогенный отек легких. При этом может развиваться артериальная гипотония или снижение артериального давления.
Общие рекомендации для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях коронавирусной эпидемии
Помните, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями вне зависимости от степени тяжести относятся к группе риска развития осложнений в случае инфицирования. Рисковать своей жизнью не следует. Если даже наступит выздоровление от коронавирусной инфекции организм долго будет восстановливаться после такого серьезного иммунно-воспалительного состояния. Потребуется более интенсивная терапия для поддержки стабильного состояния сердечно-сосудистой системы.
Следовательно, необходимо строго следовать режиму самоизоляции, соблюдение правильного образа жизни, гигиены и ограничивать контакты. Принимайте рекомендованные амбулаторно препараты, проводите самоконтроль состояния по доступными методам (измерение АД, пульса, температуры и т.д.). При необходимости обращайтесь к врачу по телефону, ухудшение самочувствие является показанием для вызова врача на дом.
Будьте здоровы!
RU
EN