Определение
Определение артериальной гипертензии остается неизменным: артериальной гипертензией считается повышение уровня артериального давления (АД) при повторных измерениях (систолическое артериальное давление (САД) от 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) не менее 90 мм рт.ст.).
Классификация
Классификация также остается прежней.
Классификация на основании уровня артериального давления
|
Категория уровня артериального давления |
Систолическое (мм рт.ст.) |
Диастолическое (мм рт.ст.) |
|
|
Оптимальное |
<120 |
и/или |
<80 |
|
Нормальное |
120–129 |
и/или |
80–84 |
|
Высокое нормальное |
130–139 |
и/или |
85–89 |
|
Гипертензия 1-й степени |
140–159 |
и/или |
90–99 |
|
Гипертензия 2-й степени |
160–179 |
и/или |
100–109 |
|
Гипертензия 3-й степени |
≥180 |
и/или |
≥110 |
|
Изолированная систолическая гипертензия* |
≥140 |
и/или |
<90 |
|
Изолированная диастолическая гипертензия* |
<140 |
и/или |
≥90 |
Категория определяется самым высоким уровнем систолического или диастолического АД.
* Изолированная систолическая или диастолическая гипертензия оценивается по степени 1, 2 или 3 в соответствии со значениями САД и ДАД в указанных диапазонах. Та же классификация используется для подростков ≥16 лет.
Стадии гипертензии
Стадия 1: неосложненная артериальная гипертензия (т. е. без опосредованного гипертензией поражения органов или подтвержденного сердечно-сосудистого заболевания, включая хроническую болезнь почек 1-й и 2-й стадии).
Стадия 2: наличие опосредованного гипертензией поражения органов или хронической болезни почек 3-й стадии или сахарного диабета.
Стадия 3: подтвержденное сердечно-сосудистое заболевание или хроническая болезнь почек 4-й или 5-й стадии.
Факторы риска артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых осложнений
— Семейный или родительский анамнез ранней артериальной гипертензии.
— Наличие в анамнезе злокачественной гипертензии.
— Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых осложнений (мужчины в возрасте до 55 лет; женщины в возрасте до 65 лет).
— Частота сердечных сокращений в покое >80 ударов в минуту.
— Низкая масса тела при рождении.
— Гиподинамия.
— Курение, потребление алкоголя.
— Избыточная масса тела или ожирение.
— Сахарный диабет.
— Повышение уровня мочевой кислоты.
— Нарушение эректильной функции у мужчин.
— Апноэ сна, храп.
— Повышение уровня альфа-липопротеинов в сыворотке крови.
— Неблагоприятные исходы беременности (привычное невынашивание беременности, преждевременные роды, гипертоническая болезнь, гестационный диабет).
— Ранняя менопауза.
— Старческая астения.
— Психосоциальные и социально-экономические факторы.
— Миграция.
— Воздействие окружающей среды: загрязнения воздуха или шума.
|
В документе впервые подчеркивается, что повышение уровня альфа-липопротеинов (более 30 мг/дл) служит более значимым фактором риска, нежели уровень холестерина липопротеинов низкой плотности. |
Алгоритм измерения артериального давления
Новые рекомендации включают подробный алгоритм измерения артериального давления, поскольку в клинической практике по-прежнему существует множество вариантов измерения артериального давления. Более того, правильное измерение артериального давления как врачом в клинике, так и пациентом в домашних условиях имеет ключевое значение для диагностики и лечения артериальной гипертензии.
В новом документе более подробно описана методика измерения артериального давления вне кабинета врача, особенно в домашних условиях, поскольку в скором будущем больше внимания будет уделяться последующему наблюдению с использованием технологий дистанционного управления и виртуальной медицинской помощи.
Предпочтительным методом является автоматическое измерение артериального давления с помощью манжеты. Размер манжеты должен подходить к окружности плеча: манжета меньшего размера завышает уровни артериального давления, а манжета большего размера — занижает их.
Измерение производят в положении пациента сидя на стуле с опорой спины, при этом ноги не должны быть скрещены, ступни полностью на полу. Согнутую в локте руку следует расположить на столе таким образом, чтобы середина плеча находилась на уровне сердца. Измерения следует выполнять в тихом помещении с комфортной температурой. За 30 минут до измерения исключается прием лекарств, пищи, кофе и выкуривание сигареты.
Диагноз гипертензии выставляют на основе измерений в кабинете врача: проводят три измерения с интервалом в минуту и берут среднее значение из двух последних измерений. На первом визите давление измеряют на обеих руках.
Разница в уровне систолического артериального давления более 15—20 мм рт.ст. указывает на атеросклеротическое заболевание и связана с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Последующие измерения выполняют на руке с более высоким измеренным уровнем артериального давления.
При диагностике гипертензии используют измерения, полученные на двух визитах с интервалом в четыре недели, кроме случаев повышения АД >180/110 мм рт.ст. или наличия симптомов/признаков, указывающих на повреждение органов-мишеней или на наличие сердечно-сосудистого заболевания.
Дома давление рекомендовано измерять дважды с интервалом в минуту и записывать среднее значение из двух измерений. Рекомендуется измерять давление утром и вечером в течение 3—7 дней и использовать среднее значение из всех показаний, за исключением цифр в первый день.
Суточное АД-мониторирование
Суточное мониторирование рекомендуется проводить в дополнение к измерениям в кабинете врача, для выявления гипертензии «белого халата», скрытой гипертензии и фенотипов пациентов с ночной гипертензией, а также для уточнения диагноза истинной резистентной гипертензии. Рекомендуемый интервал измерений должен составлять 20 минут в дневные и ночные часы.
Постановка диагноза артериальной гипертензии на основании измерений в разных условиях
|
Метод |
Систолическое АД (мм рт.ст.) |
Диастолическое АД (мм рт.ст.) |
|
|
Измерение в кабинете врача |
≥140 |
и/или |
≥90 |
|
По результатам суточного АД-мониторирования |
|||
|
Среднее дневное |
≥135 |
и/или |
≥85 |
|
Среднее ночное |
≥120 |
и/или |
≥70 |
|
Среднесуточное |
≥130 |
и/или |
≥80 |
|
Среднее в домашних условиях |
≥135 |
и/или |
≥85 |
Методы оценки повреждения органов-мишеней
|
Скрининговые тесты на поражение органов-мишеней, рекомендуемые на исходном уровне для всех пациентов с артериальной гипертензией |
Цель |
|
ЭКГ в 12 отведениях |
Определение частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной проводимости, выявление признаков нарушений ритма сердца, ишемии и инфаркта миокарда, а также гипертрофии левого желудочка |
|
Отношение альбумина к креатинину |
Обнаружение и классификация хронической болезни почек |
|
Уровень креатинина в сыворотке крови и расчетная скорость клубочковой фильтрации |
Обнаружение и классификация хронической болезни почек |
|
Расширенный скрининг на выявление признаков поражения органов-мишеней |
|
|
Эхокардиография |
Оценка структуры/функции желудочков и левого предсердия, выявление клапанных пороков, измерение диаметра корня аорты и визуализация аневризмы восходящего отдела аорты |
|
Скорость каротидно-феморальной пульсовой волны или скорость пульсовой волны по лодыжечно-плечевому методу |
Оценка ригидности стенок аорты/магистральных артерий |
|
УЗИ сонных артерий |
Определение толщины интимной оболочки сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек и стеноза |
|
Сканирование для определения степени кальциноза коронарных артерий |
Определение наличия и степени кальциноза коронарных артерий для прогнозирования осложнений коронарной болезни сердца |
|
УЗИ брюшного отдела аорты |
Скрининг на выявление аневризмы брюшного отдела аорты |
|
УЗИ почек |
Оценка размера и структуры почек, выявление реноваскулярных заболеваний, определение индекса резистентности почечных артерий (спектральная допплерография) |
|
Спектральное допплер-УЗИ |
Диагностика реноваскулярного заболевания и определение индекса резистентности почечных артерий |
|
Лодыжечно-плечевой индекс (ABI) |
Скрининг на заболевание артерий нижних конечностей |
|
Микрососуды сетчатки |
Обнаружение микрососудистых изменений |
|
Тесты на когнитивные функции (MMSE [краткая шкала оценки психического статуса], MoCA [Монреальская шкала оценки когнитивных функций]) |
Скрининг на выявление деменции на ранних стадиях |
|
Визуализация головного мозга (КТ, МРТ) |
Выявление структурных поражений головного мозга |
Причины направления на консультацию к соответствующим специалистам или госпитализацию
Целевое артериальное давление
Целевым артериальным давлением для большинства пациентов считается уровень ниже 140/90 мм рт.ст. Однако в новых рекомендациях акцент сделан на принципе «чем ниже, тем лучше». Отмечено, что в случае хорошей переносимости следует приложить усилия для достижения диапазона 120—129/70—79 мм рт.ст. Для пожилых и ослабленных пациентов допускаются несколько более высокие целевые показатели. А для молодых пациентов предлагается целевой уровень 120/70 мм рт.ст., но не ниже.
Пороговыми уровнями артериального давления для начала гипотензивной терапии у большинства пациентов считаются систолическое артериальное давление 140 мм рт.ст. и выше или диастолическое артериальное давление 90 мм рт.ст. и выше.
Пациентам с артериальной гипертензией 1-й степени с повышением АД до 160/100 мм рт.ст. рекомендовано сразу начинать медикаментозное лечение независимо от сердечно-сосудистого риска. Исключение составляют пациенты с более низким уровнем артериального давления без поражения органов-мишеней и с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний. В этой группе допускается начать лечение только с изменения образа жизни. Однако в случае неэффективности немедикаментозной терапии на протяжении нескольких месяцев необходимо подключать гипотензивные препараты. Пожилым пациентам старше 80 лет эксперты рекомендуют начинать медикаментозное лечение при систолическом давлении 160 мм рт.ст.
Медикаментозная терапия
Эксперты включили бета-блокаторы в перечень основных препаратов для лечения артериальной гипертензии. Также к основным классам препаратов, которые используют в терапии заболевания, относятся блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, блокаторы кальциевых каналов, тиазидные или тиазидоподобные диуретики.
Эксперты советуют начинать лечение с двухкомпонентной терапии. Предпочтительно назначать комбинированные препараты (политаблетки), включающие в одной таблетке блокатор ренин-ангиотензиновой системы с блокатором кальциевых каналов или с тиазидным/тиазидоподобным диуретиком. При неэффективности такого лечения пациентов следует переводить на трех-/четырехкомпонентную терапию.
Перечень заболеваний и патологических состояний, при которых показано назначение бета-блокаторов у пациентов с артериальной гипертензией
— Хронический коронарный синдром, терапия, направленная на устранение ишемии.
— Постинфарктный кардиосклероз: аритмии, стенокардия, неполная реваскуляризация, сердечная недостаточность.
— Острый коронарный синдром.
— Сердечная недостаточность с сохраненной или сниженной фракцией выброса с проявлениями коронарной болезни сердца (ишемия), аритмий и тахикардии.
— Фибрилляция предсердий: профилактика, контроль ритма и ЧСС.
— Гипертензия беременных.
Также терапия бета-блокаторами может быть эффективна при:
— гипертензии с частотой сердечных сокращений в покое более 80 ударов в минуту;
— неотложных состояниях;
— периоперационной гипертензии;
— обширных хирургических вмешательств (за исключением операций на сердце);
— избыточном прессорном ответе на физические упражнения и стресс;
— синдроме гиперкинетического сердца;
— синдроме постуральной ортостатической тахикардии;
— ортостатической гипертензии;
— синдроме обструктивного апноэ сна;
— заболевании периферических артерий с синдромом хромоты;
— хронической обструктивной болезни легких;
— портальной гипертензии, связанной с циррозом, варикозно-расширенными венами пищевода и рецидивирующими варикозными кровотечениями;
— глаукоме;
— тиреотоксикозе, гипертиреозе;
— гиперпаратиреозе при уремии;
— мигрени;
— эссенциальном треморе;
— боязни возможной неудачи и тревожных расстройствах;
— психических нарушениях (посттравматический стресс).
Концепция четвертичных доз
Инновационным терапевтическим подходом к улучшению контроля артериального давления с одновременным повышением переносимости лечения является использование комбинаций низких или даже очень низких доз рекомендуемых гипотензивных препаратов.
Назначение политаблеток
Другая концепция заключается в назначении «политаблеток», которые состоят из одного или двух гипотензивных препаратов и статина с низкой дозой ацетилсалициловой кислоты или без нее.
Истинно резистентная гипертензия
Это состояние определяется как систолическое артериальное давление ≥140 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст. в случае:
1) неэффективности трехкомпонентной терапии из ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина, блокатора кальциевых каналов и тиазидного/тиазидоподобного диуретика;
2) недостаточного контроля давления по данным суточного АД-мониторирования или измерениям в домашних условиях;
3) при исключении различных причин псевдорезистентной гипертензии (особенно несоблюдение режима лечения) и вторичной гипертензии.
Для данной группы предложены два подхода к лечению. Впервые рекомендована денервация почечных артерий для пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации >40 мл/мин. А для пациентов с прогрессирующим заболеванием почек предлагается комбинированный диуретический подход — хлорталидон с петлевым диуретиком.
https://medvestnik.ru/content/news/ESH-obnovilo-rekomendacii-po-vedeniu-arterialnoi-gipertenzii.html
RU
EN