Специалисты из ESC выпустили рекомендации по ведению пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) и артериальной гипертензией.
Гипертензия — самый важный модифицируемый фактор риска, лежащий в основе общей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. У 90% пациентов отмечается первичная гипертензия, точные причины которой до сих пор не установлены, и лишь 10% случаев приходится на вторичную гипертензию.
Патофизиологический механизм развития артериальной гипертензии включает комплексное взаимодействие поведенческих факторов и окружающей среды, генетических и гормональных факторов, а также изменения в различных системах органов (мочевыделительной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системе). Дополнительную роль играют нарушения функционирования сосудов и иммунной системы.
При отсутствии контроля над гипертензией возможно развитие поражения органов (сердца, головного мозга, почек, глаз и сосудов), опосредованного гипертензией, и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее частыми осложнениями служат инсульт, снижение когнитивных функций, острые и хронические заболевания почек, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца и поражение клапанов сердца.
Обязательное условие при измерении артериального давления — использование клинически валидного устройства с подтвержденной точностью. Всего 6% доступных в продаже устройств для измерения артериального давления проходили соответствующее тестирование. Списки валидных приборов доступны на таких сайтах, как www.stridebp.org и www.validatebp.org
Алгоритм измерения офисного артериального давления
Алгоритм измерения артериального давления в домашних условиях
Амбулаторное мониторирование артериального давления
Проводится вне лечебных учреждений с помощью полностью автоматизированного устройства, устанавливаемого чаще всего на 24 часа. Прибор, как правило, измеряет АД каждые 15—30 минут днем и каждые 30—60 минут ночью. Все время измерения пациенту следует фиксировать активность (физические упражнения, прием пищи и т.д.), прием лекарств и время сна.
Измерение АД вне медицинских учреждений рекомендовано в диагностических целях, поскольку позволяет выявить артериальную гипертензию «белого халата» и маскированную гипертензию. Если измерение давления в таких условиях невозможно вследствие логистических и/или экономических причин, для подтверждения диагноза рекомендовано неоднократное измерение офисного АД с использованием корректной стандартизированной методики. Также измерение давления вне медучреждений рекомендовано для динамического наблюдения для оценки эффективности лечения, титрации гипотензивных препаратов и/или выявления возможных причин их побочных эффектов (например, симптоматической гипотензии).
Выделяют нормальное, повышенное АД и гипертензию.
Определение артериальной гипертензии остается прежним — это верифицированное повышение офисного систолического АД ≥140 мм рт. ст. или диастолического АД ≥90 мм рт. ст. Для подтверждения диагноза рекомендовано измерение АД дома или амбулаторно, либо при помощи по меньшей мере одного повторного измерения в кабинете врача при последующем визите.
Вводится новая категория — повышенное артериальное давление, для которой характерно офисное систолическое АД 120—139 мм рт. ст. или диастолическое АД 70—89 мм рт. ст. Если у пациентов данной группы имеются определенные факторы риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, им может быть показана медицинская терапия. Назначение лечения исключительно пациентам, подпадающим под критерии гипертензии, может привести к недостаточному оказанию помощи людям из группы высокого риска.
Прогнозирование риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы при повышенном АД
При лечении пациентов с повышенным артериальным давлением рекомендовано руководствоваться наличием факторов риска. Риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы повышается при хронической болезни почек умеренной или тяжелой степени, подтвержденных заболеваний сердечно-сосудистой системы, повреждений органов, опосредованных гипертензией, сахарном диабете или наследственной гиперхолестеринемии.
Если пациент с повышенным артериальным давлением и наличием одного из вышеперечисленных заболеваний ранее не был отнесен в группу высокого риска, то для оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у людей в возрасте 40—69 лет следует использовать шкалу SCORE2, а в возрасте 70 лет и старше — SCORE2-OP. Если по результатам исследования уровень риска ≥10%, то пациента следует отнести в группу риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений и принимать меры по снижению АД. При наличии сахарного диабета 2-го типа для оценки риска дополнительно следует использовать шкалу SCORE2-Diabetes.
Шкалы SCORE2 и SCORE2-OP не включают «нетрадиционные» факторы риска. Специфическими модификаторами, повышающими уровень риска у пациентов с пограничным уровнем риска (от 5 до 10%) служат осложнения беременности (гестационные диабет и гипертензия, преждевременные роды, преэклампсия, мертворождение и привычное невынашивание беременности), принадлежность к расе с высоким уровнем риска (например, южноазиатской), случаи раннего дебюта атеросклероза в семейном анамнезе, социально-экономическая депривация, аутоиммунные воспалительные заболевания, ВИЧ-инфицированность и тяжелые психические расстройства.
Если после проведения всех вышеуказанных оценок не удается принять точное решение о назначении пациенту с повышенным АД гипотензивной терапии, для более точной оценки риска возможно определение коронарного кальциевого индекса, УЗИ-определение наличия бляшек в сонных и бедренных артериях, проведение высокочувствительного теста на кардиотропонин или биомаркеры натрийуретического пептида В-типа или исследования артериальной жесткости с помощью определения скорости пульсовой волны.